常见慢性病的社区防制

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,引言,第,7,版,流行病学配套光盘,人 民 卫 生 出 版 社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,引言,第,7,版,流行病学电子版,人 民 卫 生 出 版 社,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见慢性病的社区防制,一级预防,二级预防,社区综合防治,三级预防,心血管疾病的预防和控制策略,一级预防,预防策略,高危人群策略,全人群策略,总体危险评估和危险分层防治策略,对象：有特殊发病危险因素的群体和社区居民,检出高危险个体,采取有针对性的预防措施,纠正其高危险因素,高危人群策略,对象：全社会人群或全体社区居民,健康教育,卫生宣传,具体指导,全人群策略,心血管病是多个危险因素共同作用的结果，危险因素之间存在相互联系和相互作用，大部分相互作用是互补（协同作用）。,进行总体危险评估和对不同危险水平患者进行防治的基本原则和策略。,总体危险评估和危险分层防治策略,图,常见的可改变的心血管病危险因素之间的相互关系,图,心血管病总体危险评估和防治策略,总体危险评估在防治中的作用：,有助于进行早期预防和早期干预,有助于提高个体的预防意识和依从性,有助于对个体进行健康教育和健康管理,有助于广大民众进行自我健康管理,是对个体进行危险分层，进而确定干预措施的重要依据,有助于综合调整危险因素控制的方案,有助于合理配置有限的医疗资源，最大程度且以最低花费挽救最多的生命,预防措施,合理膳食,禁烟限酒,适量运动,控制体重,心理平衡,药物干预,二级预防,心血管疾病的二级预防就是对心血管疾病已患病者采取措施，以防止或减少心血管病的发展或急性事件的发生，俗称“三早”预防，即,早发现、早诊断、早治疗,。,定义：,“,三早,”,预防的主要方法和措施有：,加强对社区居民的卫生宣传和教育，增强群众自我检查、早期发现疾病和就诊的意识；,提高社区医务人员诊治水平，正确指导社区群众自我防病，转送病人至上级医院诊治；,使用科学的诊治技术，掌握适应证和控制并发症，防止疾病的进一步发生发展或复发。,三级预防,针对发病后期的患者进行合理、适当的康复治疗，防止病情恶化,延长有活力健康期望寿命,减少病人身心痛苦，提高生活质量,定义：,表,20,7,最有效的方法,社区综合防治,即充分合理利用社区内的各种资源，建立较为完善的组织体系和运行机制，采用健康教育和健康促进的手段，针对多个心血管疾病或多个危险因素进行干预。,社区综合防治,社区综合防治,心血管疾病人群综合防治计划特点,对象：病人、高危人群、一般人群,组织：卫生部门；社区其他职能部门,工作：疾病预防控制机构；医疗机构,内容：一级,、,二级、三级预防,措施：一种疾病的多个病因；多种疾病的同一病因,效果评价：疾病监测系统；全程的评价工作,社区综合防治实施步骤和内容,慢性病的预防与控制,预防策略,（一）健康促进策略,（二）全人群策略,（三）高危人群策略,（四）社区综合预防与控制策略,慢性病的预防与控制,社区控制慢性病主要危险因素的措施,（一）控制吸烟,（二）限制饮酒,（三）平衡膳食,（四）预防肥胖、控制体重,（五）适量运动,（六）心理干预,慢性病的预防与控制,慢性病及其危险因素的监测,（一）死因监测,（二）患病监测,（三）行为危险因素监测,（四）社会环境监测,以社区为基础建立高血压病的管理网络,发现和确诊患者，病情程度的确定和分析，患者的教育、心理行为指导和随访，治疗方案的制定和执行,目的是早发现、早诊断、早治疗、早管理患者，尽早通过行为干预和药物治疗，预防和控制高血压，最大限度减少或延缓并发症的发生,高血压患者的社区管理,社区管理程序,（一）确定管理对象,1.,门诊筛查,2.,通过社区卫生调查或进行专项慢病筛查,3.,健康体检,（二）建立并使用健康档案,（三）随访,1.,随访目的,（,1,）根据血压级别和危险因素状况，进行危险分层,（,2,）对患者进行临床评估，确定管理级别，制定个体化规范治疗和随机管理方案,（,3,）进行健康教育和患者自我管理指导,（,4,）监测患者血压、各种危险因素和临床情况的改变及观察疗效并作好随访记录,高血压患者的社区管理,1.,管理前诊断性评估,分级分层、确定管理级别,2.,个体干预计划的制定与实施,3.,随访,4.,定期管理效果评估,高血压患者的社区管理,随访内容,血压动态情况,健康行为改变情况,药物治疗情况,督促患者定期检查,高血压分级：按下表血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。,表 血压水平的定义和分类,(mmHg),类别,收缩压,舒张压,正常血压,120,和,80,正常高值,120,139,或,80,89,高血压,140,或,90,1,级高血压,(,轻度,),140,159,或,90,99,2,级高血压,(,中度,),160,179,或,l00,109,3,级高血压,(,重度,),180,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为,1,、,2,、,3,级。,高血压患者的社区管理,高血压危险分层,确诊高血压后，除根据血压水平外，还要结合以下方面进行危险分层：,1.,其他心血管危险因素的数量和程度,2.,靶器官损害,3.,并存临床状况：心脑血管疾病、肾病及糖尿病,4.,患者个人情况及经济条件,可将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层。,1.,低危层：,高血压,1,级、无其他危险因素者。,2.,中危层：,高血压,2,级或,1,2,级同时有,1,2,个危险因素者。,3.,高危层：,高血压,1,2,级同时有,3,种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压,3,级而无其他危险因素者。,4.,很高危层：,高血压,3,级同时有,1,种以上危险因素或靶器官损害，或高血压,1,3,级并有临床相关疾病者。,影响高血压患者预后的因素,心血管疾病的危险因素,（一）用于危险分层的因素,1.,收缩压和舒张压的水平（,1,3,级）,2.,男性,55,岁,3.,女性,65,岁,4.,吸烟,5.,总胆固醇,5.72mmol/L,6.,糖尿病,7.,早发心血管疾病家族史,（二）加重预后的其他危险因素,1.HDL-C,降低,2.LDL-C,升高,3.,糖尿病伴微白蛋白尿,4.,糖耐量降低,5.,肥胖,6.,以静息为主的生活方式,7.,血浆纤维蛋白原增加,影响高血压患者预后的因素,靶器官损害,1.,左心室肥厚,2.,蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度升高（,106,177,mol/L,）,3.,动脉粥样斑块,4.,视网膜普遍或灶性动脉狭窄,并存的临床状况,1.,脑血管疾病（缺血性脑卒中，脑出血，,TIA,等）,2.,心脏疾病（心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，充血性心力衰竭等）,3.,肾脏疾病（糖尿病肾病，肾衰竭等）,4.,重度高血压性视网膜病变,不同危险层患者的管理,药物使用,1.,低危层：,观察相当一段时间后，再决定是否开始药物治疗。,2.,中危层：,先观察患者的血压及其他危险因素数周，然后决定是否开始药物治疗。,3.,高危及很高危患者：,无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗,其他危险因素和病史,血压（,mmHg,）,1,级,SBP140,159,或,DBP90,99,2,级,SBP160,179,或,DBP100,109,3,级,SBP180,或,DBP110,无其他危险因素,1,2,个危险因素,3,个危险因素或 靶器官损害或糖尿病,并存临床情况,低危,中危,高危,很高危,中危,中危,高危,很高危,高危,很高危,很高危,很高危,不同危险层患者的管理,随访管理要求,1.,一级管理,管理对象：男性年龄,55,岁、女性年龄,65,岁，高血压,1,级、无其他心血管疾病危险因素，危险分层属低危的高血压患者,管理要求：至少,3,个月随访一次,2.,二级管理,管理对象：高血压,2,级或,1,2,级、同时有,1,2,个其他心血管疾病危险因素，危险分层属中危的高血压患者,管理要求：至少,2,个月随访一次,3.,三级管理,管理对象：高血压,3,级或合并,3,个以上其他心血管疾病危险因素，或合并靶器官损害或同时有糖尿病，危险分层属高危或很高危的高血压患者,管理要求：至少,1,个月随访一次,不同危险层患者的管理,随访管理形式,1.,门诊随访管理,（,1,）适用于定期去社区卫生服务机构就诊的患者,（,2,）全科医生利用患者就诊时进行管理,2.,社区个体随访管理,（,1,）适用于卫生资源较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊患者的需要,（,2,）全科医生通过在社区设点或上门服务开展管理,3.,社区群体随访管理,（,1,）适用于卫生资源不充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊患者的需要,（,2,）全科医生通过设立高血压俱乐部或管理学校开展群体管理,高血压患者个人的管理效果评估,每年度对每个管理对象进行血压控制效果评估,按全年血压控制情况，分优良、尚可、不良三个等级,根据评估结果重新确定患者的管理分级,优良：全年,3/4,以上时间血压在,140/90mmHg,以下,尚可：全年,1/2,以上时间血压在,140/90mmHg,以下,不良：全年,1/2,以下时间血压在,140/90mmHg,以下,高血压患者的转诊,转诊条件,（一）初次就诊怀疑高血压，社区卫生服务机构不能诊断,（二）在社区管理的患者，出现如下情况之一：,1.,经饮食和运动治疗，血压控制不达标，需开始药物治疗,2.,规律药物治疗,2,3,个月，降压效果不满意,3.,血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制,4.,血压波动大，临床处理困难,5.,出现高血压急、慢性并发症相关症状,6.,出现新的严重临床症状或靶器官损害,7.,患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应,8.,重度高血压患者,9.,高血压危象，应就近做紧急处理后再转诊,10.,妊娠或哺乳期有高血压的妇女,11.,其他难以处理的情况,非药物治疗,减重，减少膳食脂肪摄入，增加及保持适当体力活动，保持乐观心态，戒烟、限酒等,药物治疗,应遵循的原则：,1.,强调治疗要达到目标血压,2.,小剂量开始，逐步增加以获得最低有效剂量,3.,合理联合用药，在单药效果差时，可用两种或以上药物,4.24,小时平稳降压，尽可能使用每日给药一次的长效制剂,5.,避免频繁换药，除患者耐受性差或,4,至,6,周后效果差之外,6.,个体化治疗,7.,长期坚持用药,高血压患者的综合防治,建档率,社区发现的高血压患者中建立健康档案的比例,规范管理率,社区发现的高血压患者中由本社区卫生服务机构规范管理的患者比例,控制率,本社区卫生服务机构管理的高血压患者中，控制效果在,“,尚可,”,及以上的比例,高血压知识知晓率,本社区居民中了解高血压防治基本知识的居民所占比例,高血压患者社区管理的评估指标,肿瘤防治立足于社区，加强发病情况、致癌因素及流行因素的调查,进行有效的社区诊断，社区动员，消除致癌因素,早发现、早诊断、早治疗患者，降低病死率，提高患者生活质量，延长寿命,恶性肿瘤患者的社区管理,建立肿瘤登记报告制度,及时转诊避免延误正确的治疗,1.,早期征兆的认识,（,1,）异常肿块：乳腺、颈部、皮肤和舌等身体表浅部位出现经久不消或逐渐增大的肿块。,（,2,）疣痣增大：体表黑痣和疣等在短期内色泽加深或变浅、迅速增大、脱毛、搔痒、渗液和溃烂等，特别是在足底、足趾等经常摩擦的部位。,（,3,）异常感觉：吞咽食物时的哽噎感，胸骨后闷胀不适、疼痛和食管内异物感，当这些症状进行性加重时更应警惕。,（,4,）溃疡不愈：皮肤和粘膜经久不愈的溃疡，有鳞屑、脓苔覆盖。,（,5,）持续性消化不良和食欲减退：食后上腹闷胀，