2007严重感染和感染性休克治疗指南概要

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2023严峻感染和感染性休克治疗指南概要,以循证医学为根底,从Medline检索过去10年的临床争论文献。,检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严峻感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。,对每一项临床争论进展评估和分级,评估内容包括争论方法是否随机、双盲,结果是否清晰。全部文献被分为不同亚组,并且由23个专家评估,以2830d存活为标准评估存活率,依据大样本的全身性感染的争论结果,以预后改善作为制订推举级别的依据,以循证医学为根底,SSC委员会的主要成员于2023年10月就制订指南召开第2次会议,并在2023年12月定稿,最终11个组织的44位危重病、呼吸和感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南,其中成人指南中共提出46条推举意见,研究课题分级,标准,推荐级别,标准,大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低,A,至少有,2,项,级研究结果支持,小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和,(,或,),假阴性的错误较高,B,仅有,1,项,级研究结果支持,非随机、同期控制研究,C,仅有,级研究结果支持,非随机、历史控制和专家意见,D,至少有,1,项,级研究结果支持,病例报道,非控制研究和专家意见,E,仅有,级或,研究结果支持,Delphi,分级系统标准,指南概要,早期复苏-1(推举级别:B级),一旦临床诊断严峻感染,应尽快进展乐观的液体复苏,6h内到达复苏目标:,中心静脉压(CVP)8-12cmH2O,平均动脉压65mmHg,尿量0.5ml/kg/h,中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70,早期复苏-2(推举级别:B级),假设液体复苏后CVP达812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未到达0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容到达0.30以上,和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg/min)以到达上述复苏目标,病源学诊断,抗生素治疗前应首先进展准时正确的微生物培育(推举级别:D级)。,为了确定感染源和致病病原体,应快速承受诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推举级别:E级)。,抗生素治疗,诊断严峻感染后1h以内,马上赐予静脉抗生素治疗(推举级别:E级)。,早期阅历性抗感染治疗应依据社区或医院微生物流行病学资料,承受掩盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推举级别:D级)。,抗生素治疗,为阻挡细菌耐药,降低药物毒性,削减花费,应用抗生素4872h后,依据微生物培育结果和临床反响评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710d(推举级别:E级),假设临床推断病症由非感染因素所致,应马上停用抗生素(推举级别:E级)。,把握感染源,评估和把握感染灶(推举级别:E级),依据患者的具体状况,通过权衡利弊,选择适当的感染把握手段(推举级别:E级),假设感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开头的同时,尽可能把握感染源(推举级别:E级)。,把握感染源,假设深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严峻感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应马上去除(推举级别:E级)。,液体治疗,复苏液体包括自然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据说明某种液体的复苏效果优于其他液体(推举级别:C级)。,对于疑有低容量状态的严峻感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液,同时依据患者反响性(血压上升和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来预备是否再次赐予快速补液试验(推举级别:E级)。,升压药的应用,假设充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威逼生命的低血压时,即使低血容量状态尚未订正,液体复苏的同时可以临时使用升压药以维持生命和器官灌注(推举级别:E级),去甲肾上腺素和多巴胺是订正感染性休克低血压的首选升压药(推举级别:D级)。,小剂量多巴胺对严峻感染患者无肾脏疼惜作用(推举级别:B级)。,升压药的应用,条件许可的状况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推举级别:E级)。,对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能订正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推举将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.04U/min(推举级别:E级)。,强心药物的应用,充分液体复苏后照旧存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。假设同时存在低血压,应联合使用升压药(推举级别:E级),不推举提高心排指数到达目标性的高氧输送(推举级别:A级)。,糖皮质激素的应用,对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推举静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200300mg/d,分34次或持续给药,持续7d(推举级别:C级)。,每日氢化可的松剂量不高于300mg(推举级别:A级)。,无休克的全身性感染患者,不推举应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可连续应用维持量或赐予冲击量(推举级别:E级)。,重组活化蛋白,C(rhAPC),对于急性生理学和既往安康评分(APACHE)25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严峻感染患者,假设无严峻出血的危急性,推举早期使用rhAPC(推举级别:B级)。,血液制品的应用,一旦组织低灌注订正,同时无严峻冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,假设血红蛋白70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度到达7090g/L(推举级别:B级)。,严峻感染引起的贫血不推举使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推举级别:B级)。,没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新颖血浆(FFP)以订正凝血特殊(推举级别:E级)。,血液制品的应用,不推举应用抗凝血酶治疗严峻感染和感染性休克(推举级别:B级)。,血小板计数5010-3/L(推举级别:E级)。,感染所致,ALI,和,(,或,)ARDS,的机械通气,ALI和(或)ARDS患者应避开高潮气量和高气道平台压,早期应承受较低的潮气量(如在抱负体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推举级别:B级)。,承受小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即到达允许性高碳酸血症(推举级别:C级)。,承受能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推举级别:E级)。,感染所致,ALI,和,(,或,)ARDS,的机械通气,应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,假设体位转变无明显禁忌证,可承受俯卧位通气(推举级别:E级)。,机械通气的患者应承受45角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推举级别:C级),感染所致,ALI,和,(,或,)ARDS,的机械通气,当患者满足以下条件时,应进展自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括:,1.糊涂;,2.血流淌力学稳定(未使用升压药);,3.无新的潜在严峻病变;,4.需要低的通气条件及PEEP;,5.面罩或鼻导管吸氧可到达所需的FiO2。,假设SBT成功,则考虑拔管。SBT时可承受5cmH2O持续气道正压通气或T管(推举级别:A级)。,冷静、镇痛和肌松药使用,首先需制订具体的冷静方案,包括冷静目标和冷静效果评估(推举级别:B级)。,无论是连续静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或削减持续静脉给药的剂量,以使患者完全糊涂,并重新调整用药剂量(推举级别:B级)。,肌松药有延长机械通气时间的危急,应避开使用(推举级别:E级)。,把握血糖,严峻感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。争论说明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔3060min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(推举级别:D级)。,严峻的脓毒症患者的血糖把握需制订肠内养分方案(推举级别:E级)。,肾脏替代治疗,并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与连续血液透析治疗效果一样。但对于血流淌力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地把握液体平衡(推举级别:B级)。,碳酸氢盐治疗,pH7.15时不推举应用碳酸氢盐治疗(推举级别:C级)。,深静脉血栓,(DVT),的预防,严峻感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板削减、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推举使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严峻感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推举级别:A级)。,应激性溃疡的预防,全部严峻感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(推举级别:A级)。,支持治疗强度,应当与患者及其家属争论和沟通可能的治疗结果以及抱负治疗目标,以患者的最正确利益为原则来预备治疗的强度(推举级别:E级)。,