中国急性胰腺炎诊治指南上海课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/6,#,201 3,年中国急性胰腺炎诊治指南,胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两局部。外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通过胰腺管排入十二指肠，有消化蛋白质、脂肪和糖的作用。内分泌腺由大小不同的细胞团胰岛所组成，分泌胰岛素，调节糖代谢。,急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反响为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上多数患者的病程呈自限性。20-30%的患者临床经过凶险。总体病死率为5-10%。,1.常见病因：胆石症(包括胆道微结石)、高甘油三酯血症高三酰甘油血症、乙醇。胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因_。高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。当三酰甘油1130 mmol/L临床极易发生AP：而当三酰甘油150 mg/L,提示胰腺组织坏死,。动态测定血清,IL-6,水半增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对,AP,诊断也有一定价值。,3影像学诊断：在发病初期2448 h行超声检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病1 周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周1次。,改进CT严重指数(modified CT severity index，MCSI)，胰腺炎性反响分级为，正常胰腺(0分)。胰腺和(或)胰周炎性改变(2分)单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4分)；胰腺坏死分级为，无胰腺坏死(0分)，坏死范围30(2分)，坏死范围30(4分)：胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水，血管或胃肠道等(2分)。评分4分可诊断为MSAP或SAP。此外MRI也可以辅助诊断AP。,AP,的诊断标准：临床上符合以下,3,项特征中的,2,项即可诊断为,AP,。与,AP,符合的腹痛,(,急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射,),；血清淀粉酶和,(,或,),脂肪酶活性至少,3,倍正常上限值；增强,CT/MRl,或腹部超声呈,AP,影像学改变。,AP,的诊断体系,AP的分级诊断：MAP为符合AP诊断标准，满足以下情况之一无脏器衰竭、无局部或全身并发症，Ranson 评分48 h)器官功能障碍(单器官或多器官)，改进Marshall 评分2分,建议：临床上完整的AP诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如AP(胆源性、重度、ARDS)。临床上应注意一局部AP患者自从MAP转化为SAP的可能，因此，必须对病情作动态观察。除Ranson评分、APACHE评分外，其他有价值的判别指标如BMI28 kg/m2，胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，72 h后CRP150mg/L，行持续增高等，均为临床上有价值的严重度评估指标。,1,、,轻度,AP(mild acute pancreatitis,，,MAP),：具备,AP,的临床表现和生物化学改变，,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症,，通常在,1-2,周内恢复病死率极低。,程度分型,2 中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭(48 h内可自行恢复)，或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭(48 h内不能自行恢复)。对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。,3重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变须伴有持续的器官功能衰竭(持续48 h 以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器)，sAP病死率较高36-50，如后期合并感染那么病死率极高。,1间质水肿性胰腺炎interstitial edematous pancreatitis)：大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪问隙模糊，也可伴有胰周积液。,影像学,分型,2,坏死性胰腺炎,(necrotizing pancreatitis,、,),：,5,-10,的,AP,患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强,CT,有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病,1,周之后的增强,CT,更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。,1,、,急性胰周液体积聚,(acute peripancreatic fluld co1lection,APFC),：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚。,缺乏完整包膜可单发或多发,。,其他术语,2,、,急性坏死物积聚,(acute necrotic collection,，,ANC),：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混台的液体和坏死组织坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。,3,、,胰腺假性囊肿,(pancreatlc pseudocyst),：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组纵、纤维组织等。多发生于,AP,起病,4,周后,。,4、包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)：是一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限清楚炎性包膜的囊实性结构，多发生丁AP起病4周后。,5,、,胰腺脓肿,(infected necrosis),：胰腺内或胰周的脓掖积聚，,外周为纤维囊壁，增强,CT,提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性,。,1、发病初期的处理，主要目白是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。病情危重时，建议入重症监护病房密切监测生命体征，调整输液速度及液体成分，常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相关措施，在患者腹痛减轻或消失，腹胀减轻或消失，肠道动力恢复或局部恢复时间 以考虑开放饮食，开始以糖类为起点逐步过渡到低脂饮食，不以血清淀粉本酶活性上下为开放饮食的必要条件。,治疗,2、脏器功能的维护：,早期液体复苏，一经诊断应立即开始进行控制性液体复功，主要分为快速扩容和调整体内液体分布2个阶段，必要时使用血管活性药物，补液量包括根底需要量和流入组织间隙的液体量，输液种类包括胶体物质0.9%NaCl溶液和平衡液。扩容时应注意晶体与胶体的比例，补充微量元素和维生素。,急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗，SAP发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，给持氧饱和度95%以上，要动态监测患者血气分析结果，当进展至ARDS时，处理包括机械通气和大剂量糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术,急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗,，治疗急性肾功能衰竭,主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析,，持续性肾脏替代疗法的指征是伴急性肾功能衰竭，或尿量,0.5ml/kg/h,。,出现肝功能异常时可予,护,肝药物，弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血可使用质子泵抑制剂,。,对于,SAP,患者还应特别注意维护肠道功能,，因肠粘膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄，芒硝、硫酸镁、果糖等，应用谷氨酸胺制剂保护肠道粘膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许情况下，,尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有审要意义。,早期伴,2,个或,2,个以上器官功能障碍，,SIRS,伴心动过速，呼吸衰竭，经一般处理效果不明显,。,伴严重水电解质紊乱,。,伴胰性脑病，可联合持续性静脉,-,静脉血液滤过和持续性血浆滤过吸附,2,种模式。,3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP开展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发疗，主张早期足量应用。,4.营养支持：MAP患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早(发病48 h内)实施肠内营养。肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管。,输注能量密度为4187 J/ml的要素营养物质，如能量缺乏，可辅以肠外营养，并观察患者的反响，如能耐受，那么逐渐加大剂量，应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者应减少脂肪类物质的补充。,进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎病症和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清A1h水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。可采用短肽类制剂再逐渐过渡到整蛋白类制剂，要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。,5.,抗生素应用：,业已证实，预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此对于非胆源性,AP,不推荐预防使用抗生素，对于胆源性,MAP,或伴有感染的,MSAP,和,SAP,应常规使用抗生素。,胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌,。,推荐方案：,碳青霉烯类,；,青霉素,+,内酰胺酶抑制剂,；,第三代头孢菌素,+,抗厌氧菌,；,喹诺酮,+,抗厌氧菌,，疗程为,7-14d,。特殊情况下可延长应用时间，要注意真菌感染的诊断临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌。感染的可能，可经验性应用抗真菌药。同时进行血液或体液真菌培养。,6.胆源性胰腺炎的内镜治疗：推荐在有条件的单位，对于疑心或已经证实的AP患者(胆源型)。如果符合重症指标，和或有胆管炎、黄疽、胆总管扩张，或最初判断是MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)。胆源性SAP发病的48-72 h内为行ERCP最正确时机，而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗，在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生AP。,7局部并发症的处理：大多数APFC和ANC可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的指征。无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径6 cm 且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染病症时可予微创引流治疗。胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差那么进一步行外科手术，外科手术为相对适应证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织去除术。,8.全身并发症的处理：发生SIRS时应早期应用乌司他丁或糖皮质激索。CRRT能很好地去除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，因而推荐早期用于AP并发的SIRS；并有逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势。菌症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，要足量足疗程使用。SAP合并ACS者者采取积极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。,9.中医中药：单味中药(如生大黄、芒硝)，复力制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、去除内毒素到达治疗成效。,10.手术治疗：在AP早期阶段，除因严重的ACS，均不建议外科手术治疗。在AP后期阶段，假设合并胰腺脓肿和(或)感染，应考虑手术治疗。,11其他措施：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶度杜冷。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、消旋山莨菪碱(654-2)等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者那么会诱发或加重肠麻痹。免疫增强制剂和血管活性物质如前列腺素E1制剂、血小板活化因子