嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读课件

单击此处编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读(2021),1,1,概述,4,术后管理,2,术前准备与管理,3,术中麻醉管理,2,一、概述,性质：起源于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺类物质肿瘤,发生率：高血压患者中的发生率为0.2%0.6%,分布：,单发约,90%,多发,10%,单侧约,90%,双侧10%,良性约,90%,恶性10%,家族性约,10%20%,儿童约,10%,3,一、概述,临床表现：,持续性或阵发性高血压、85%以上,代谢紊乱,三联征,头痛70%90%,大汗55%75%,心悸50%70%,治疗：,手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案,4,一、概述,风险：,围术期血流动力学不稳定,高血压危象,恶性心律失常,多器官功能衰竭,提倡：多学科协作、科学合理的围术期管理、降低死亡率,5,二、术前准备与管理,一术前检查,常规检查：血细胞比容Hct、血糖,儿茶酚胺相关检查定性,首选：24h尿甲氧基肾上腺素类物质,其次：血或尿儿茶酚胺测定判断类型,6,二、术前准备与管理,一术前检查,影像学检查,1胸腹腔和盆腔CT,2123碘-间碘苄胍 123I-MIBG 显像，帮助发现肾上腺外、多发或复发肿瘤,3特殊检查,超声心动图,血浆脑钠尿肽BNP,肌钙蛋白,疑多发内分泌腺肿瘤，查甲状腺、甲状旁腺超声及功能检查,7,二、术前准备与管理,二药物及饮食准备,术前每日行2次卧立位血压和心率监测,目标：,血压：坐位应低于120/80 mmHg,立位收缩压高于90 mmHg,心率：坐位为6070次/min,立位为7080次/min,8,二、术前准备与管理,术前药物准备,联合应用及肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方法。,1-肾上腺素能受体阻滞剂：,术前14日开始,首选酚苄明，长效、非特异性,初始剂量为10 mg/次，12次/d,后每23日增加1020 mg/d,终剂量20 100 mg/d,其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔。,副作用：体位低血压、鼻塞及心动过速等,9,二、术前准备与管理,2-肾上腺素能受体阻滞剂,在-肾上腺素能受体阻滞剂至少3d4d后用，防止诱发心衰、肺水肿。,3钙离子通道阻滞剂补充方案,4甲基酪氨酸,机制：竞争酪氨酸羟化酶，其抑制儿茶酚胺合成,术前23日开始使用,起始量为250 mg，每日4次，后逐渐加量，最大剂量4 g/d。,10,二、术前准备与管理,2.高钠饮食,推荐在使用-肾上腺素能受体阻滞剂的第23日后开始高钠饮食5000 mg/d,减轻体位低血压,恢复血管内容量,充血性心衰或肾功能不全者慎用,11,二、术前准备与管理,3.肿瘤切除前防止使用的药物和食物,1引起儿茶酚胺释放的药物,激素类、单胺氧化酶抑制剂、抗精神病药、止吐药、组胺、肌松药琥珀酰胆碱等,2 消化过程中产生大量酪胺的食物：,巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆类、李子、菠萝、香蕉、茄子等,12,二、术前准备与管理,三预康复策略,基于ERAS而提出的术前管理新策略，目前最常用三联预康复方案。,运动疗法为根底、营养支持、心理干预。,1.运动疗法：核心是有效、平安和个体化,术前48周开始，每周至少运动3次，每次运动总时间大于50min,内容：有氧运动和抗阻训练,嗜铬细胞瘤患者忌剧烈运动,13,二、术前准备与管理,2.营养干预,术前口服营养补充,欧洲临床营养与代谢学会建议患者每日摄入1.2 g/kg蛋白,有利于改善高代谢状态、恢复血管内容量,3.心理干预,心减轻术前焦虑和抑郁水平,心理医师提供,14,二、术前准备与管理,四术前访视,1.肿瘤相关评估,关注肿瘤分泌的激素类型,临床表现,影像学检查,2.靶器官受累情况的评估,心血管系统,肾脏,脑,15,二、术前准备与管理,3.术前准备评估,准备充分的标准：,1血压和心率达标，有体位性低血压者,坐位应低于120/80 mmHg,立位收缩压高于90 mmHg,坐位6070次/min,立位7080次/min,2心电图无ST-T段改变，室性期前收缩1次/5min；,3血管扩张，血容量恢复，Hct降低，体重增加等,4高代谢、糖代谢异常改善,16,血压,心率,三、术中麻醉管理,一麻醉方法的选择,1.椎管内麻醉或全麻、或联合,2.全麻药物的选择,优先考虑七氟烷,地氟烷可能导致高血压、心动过速，建议防止应用。,静脉镇静药物推荐丙泊酚,对低血容量或心功能不全，应用依托咪酯,阿片类药物,肌肉松弛剂,17,三、术中麻醉管理,二术中监测,ASA标准监测：血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳以及体温,有创动脉血压监测,CVP监测,经食管超声心动图TEE监测,置入肺动脉导管，监测肺动脉压及PAWP，评估容量及心室收缩功能，有助于早期诊断心肌缺血，即时监测CO,血糖测定,尿量监测,18,三、术中麻醉管理,三术中血流动力学的调控,1.麻醉诱导,麻醉深度足够,肌松药充分起效,用阿片类药物抑制插管反射,血流动力学波动，选短效血管活性药控制血压和心率,2.手术相关因素,体位,切皮：麻醉足够深,气腹：腹压增高可压迫肿瘤,探查：使用血管活性药物,肿瘤切除后：密切低血压及容量,19,三、术中麻醉管理,四术中液体治疗,目标导向液体治疗,监测血流动力学的同时对补液进行指导,五特殊类型肿瘤的术中管理,1.合并儿茶酚胺性心肌病,诊断标准：,存在嗜铬细胞瘤,急性胸痛或需住院的心力衰竭,心肌酶检查、ECG、超声心动图显示存在心肌缺血、左室收缩功能异常,不存在冠状动脉阻塞性疾病,20,三、术中麻醉管理,类型：扩张性心肌病,心肌炎,患者可有冠心病、心律失常、心动过速或过缓、左心功能不全,心电图示ST段压低、T波异常,大多数患者术前针对性药物治疗6周16月可完全或局部逆转，因此术前充分药物治疗至关重要,防止过高后负荷,收缩压维持在8090mmHg,心室率7090次/min,防止用抑制心肌收缩力药物，假设需要，可泵注米力农,21,三、术中麻醉管理,2.,合并多发性神经内分泌肿瘤,甲状腺髓样癌、,原发性甲旁亢,先天性巨结肠,马方综合征样改变,特点：双侧或多发的比例高,3.合并妊娠,手术时机尚无定论,多数认为：,孕24周前发现，充分准备后择期切除,孕24周后发现，用药物控制，待足月后同时行剖宫产,及肿瘤切除,术,22,三、术中麻醉管理,4.术前未诊断的嗜铬细胞瘤,有可疑的患者，术前充分评估,麻醉期间出现高血压危象,1加深麻醉,2应用降压药物,3停止手术,23,四、术后管理,一监测,严密监护：,1.实时监测动脉血压及血糖,2.对术后苏醒差，监测电解质及相关激素水平,3.高龄、术前准备不充分、术中循环波动大，特别是术前未发,现的嗜铬细胞瘤，注意是否存在脑血管意外,二并发症防治,1.血流动力学不稳定,2.反射性低血糖,3.肾上腺功能减退,24,四、术后管理,三术后镇痛与加速康复,1.术后镇痛,区域麻醉技术联合术后多模式镇痛,腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞,椎管内阻滞,选择中长效局麻药物,多模式镇痛方案包括PCA,2.加速术后康复ERAS,尽早进食,早期下床活动,25,Thank You,！,26,