急冠脉综合征心律失常的药物治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第1页,急性冠脉综合征定义（,ACS,）,Acute coronary syndrome,冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引发冠状动脉不完全或完全性阻塞所致一系列临床综合征,AMI,Unstable angina,Sudden death,STEMI,NSTEMI,30%,Coronary heart disease,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第2页,急性冠脉综合征病理生理,脆性斑块,斑块破裂,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第3页,急性冠脉综合征,心律失常,急性期发生率,95100%,分类：缺血性心律失常,&,再灌注心律失常,后果：增加心肌耗氧量，降低心搏出量，降低冠,脉灌注，扩充梗死面积，诱发泵衰竭和猝,死，院前死亡主要原因,Gazmuri RJ,et al.Circulation.Nov 20;116(21):2501-12,严重心律失常,症状出现最初,4h,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第4页,ACS,心律失常机制,急性缺血缺氧,自主神经影响,代谢产物作用,心腔壁张力改变,再灌注损伤,Arrhythmias,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第5页,ACS,心律失常类型,室性心律失常,室早、加速性室性自主心律、室速、室颤等,室上性心律失常,窦性心动过速、,房颤,/,房扑、阵发性室上性心动过速、房颤,/,房扑,加速性交界性心动过速等,迟缓性心律失常,&,传导障碍,窦性心动过缓、交界性心动过缓、房室传导阻滞、室内传导阻滞等,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第6页,内 皮 细 胞,Ventricular arrhythmias during ACS,Gazmuri RJ,et al.Circulation.Nov 20;116(21):2501-12,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第7页,急诊,PCI,患者围手术期电风暴特点,周滔，周胜华，刘洁妮，等,.,中华心血管病杂志；,P,0.05,P,0.05,P,0.05,冠脉直径（,mm,）,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第8页,急诊,PCI,患者围手术期电风暴特点,周滔，周胜华，刘洁妮，等,.,中华心血管病杂志；,梗死相关血管直径、开通后血流,TIMI,分级以及再灌注心律失常为电风暴危险原因,观察指标,梗死相关血管直径,PCI,后血流,TIMI,分级,再灌注心律失常,回归系数,b,2.381,1.226,3.218,标准回归系数,4.537,3.406,12.680,P,值,.023*,.021*,.000*,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第9页,ACS,室性心律失常治疗,室性早搏,观察,治疗,:,受体阻滞剂 频发多源,不推荐使用其它抗心律失常药品,(,总死亡率,),加速性室性自主心率,AMI,前,2,天约,20,%,患者出现,常见于再灌注后,治疗,:,仅在血流动力学不稳定情况下,阿托品或暂时心房起搏,Wilson SR,Scirica BM,Braunwald E,et al.,JACC.;53(17):1510-6,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第10页,ACS,室性心律失常治疗,非连续性室速,(NSVT),AMI,前,24h,24h,:,死亡率,潜在诱因：低血钾,治疗,:,纠正,K,+,&Mg,2+,不平衡（,K+4.5,mmol,/L,&,Mg2+2.0,mmol,/L,）,Wilson SR,Scirica BM,Braunwald E,et al.JACC.;53(17):1510-6,室性心动过速,(VT),MI,后,48h,内连续性,VT,：,住院期间死亡率,治疗,:,单形性,VT,:,同时复律,&,多形性,VT,：,非同时复律,需长久使用抗心律失常药品,室颤,:,MI,后早期约,5%,患者,马上非同时电复律,&,受体阻滞剂,，胺碘酮等,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第11页,室上性心动过速,窦性心动过速,常见于,AMI,患者,原因,:,交感活性增加,心肌耗氧增加等,治疗,:,纠正潜在病因,连续存在,:,可能增加死亡率,阵发性室上性心动过速,(PSVT),少见于,AMI,患者,目标,:,降低心室率,;,恢复窦律,治疗,:,受体阻滞剂,&,钙拮抗剂,Ganz LI,et al.Management of cardiac arrhythmias,:P420-469,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第12页,心房颤动或扑动,约占,20%,AMI,患者且,Af,多于,AF,治疗目标,:,降低心室率，恢复窦律,治疗,:,假如血流动力学不稳定应考虑复律,受体阻滞剂,&,钙拮抗剂,&,地高辛,无须长久抗凝治疗,加速性交界心律,下壁心梗相对常见,仅在出现低血压时进行治疗：心房超速起搏,排除洋地黄毒副作用,Patan S,Marte F.Int J Cardiol.Mar 31.Epub ahead of print,室上性心动过速,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第13页,迟缓性心律失常,窦性心动过缓在,AMI,中常见，尤其是右冠病变,没有低血压或室性逸搏,观察,治疗,:,阿托品,0.3-0.6,mg,IV,每,3-10 min.,总量不超出,3,mg,.,目标值,:,60 bpm.,顽固性,心动过缓,暂时起搏治疗,Ganz LI,et al.Management of cardiac arrhythmias,:P420-469,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第14页,I,度房室阻滞,Narin C,Ozkara A,Soylu A,et al.,Heart Surg Forum.;12(1):E30-4.,发生率,:,约占,513%,AMI,患者,更常见于下壁心梗,通常不需特殊治疗，可能迷走张力增高所致,病因,:,地高辛作用,其它减慢房室传导药品,受体阻滞剂可能有一定帮助,禁忌症,:,显著,I,度房室阻滞,(,PR,间期,0.24s,),急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第15页,II,度房室阻滞,莫氏,I,型,(Wenckebach),发生率,:,下壁,MI,前壁,MI,病变位于希氏束,不需特殊治疗。症状性心动过缓例外,莫氏,II,型,发生率,:,1%AMI,患者,下壁,MI,多于前壁,MI,病变位于希氏束以下,治疗,:,暂时起搏治疗,不论是否有症状都需治疗，因为发展为完全房室阻滞可能性大,Narin C,Ozkara A,Soylu A,et al.,Heart Surg Forum.;12(1):E30-4.,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第16页,III,度房室阻滞,发生率：约,1113%,下壁,MI,患者,死亡率,:,约,15%,下壁,MI,合并右室,MI,时发生率更高,通常发生在,MI,后,12-24,小时,突然出现,下壁和前壁,MI,造成完全房室阻滞病理生理和处理都有不一样,治疗,:,暂时起搏治疗,可能会进展为心室停搏,Narin C,Ozkara A,Soylu A,et al.,Heart Surg Forum.;12(1):E30-4.,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第17页,AMI,房室阻滞,类 型 发生率 危险程度 前壁心梗 下壁心梗,窦性心动过缓,40%,低,观察*观察,*,I,度房室阻滞,513%,低,观察,观察,II,度房室阻滞,莫氏,I,型,510%,高,有症状需治疗,#,莫氏,II,型,1%,高,暂时起搏,III,度房室阻滞,1113%,(,下壁心梗,),5%,（前壁心梗）,暂时起搏,有症状需治疗,#,*,如有症状，静脉用阿托品，必要时暂时起搏,#,如有症状，静脉用阿托品，必要时暂时起搏。下壁迟发性房室阻滞，可考虑使用氨茶碱治疗,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第18页,室内传导紊乱,在,AMI,患者，希浦氏系统分支可能受到影响,最常见,:,左前分支阻滞,单一分支阻滞,:,无症状,双分支阻滞或三支阻滞,:,起搏治疗,Ganz LI,et al.Management of cardiac arrhythmias,:P420-469,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第19页,AMI,室内传导阻滞,Ganz LI,et al.Management of cardiac arrhythmias,:P420-469,类 型 发生率 进展为完全房室阻滞 处理,左前分支阻滞,35%,低,观察,左后分支阻滞,12%,低,观察,左束支阻滞,27%,中等,观察,*,右束支阻滞,25%,中等,观察,*,I,度,AVB+RBBB,中等,观察,*,I,度,AVB+LBBB,中,高,考虑暂时起搏,*,RBBB+LAHB 16%,高,暂时起搏,RBBB+LPHB 01%,高,暂时起搏,三分支阻滞,高,暂时起搏,交替性束支阻滞,高,暂时起搏,*,当前尚不清楚是否还有更理想治疗方法,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第20页,强调,受体阻滞剂应用,降低,25%AMI,患者死亡率和再梗死,可能机制,抗心律失常作用,：,减慢心率，抑制异位起搏点自发放电，减慢传导，延长房室结不应期,抗缺血作用：,降低心率、心脏收缩力和收缩压，降低心肌耗氧量，延长舒张期，增加心肌灌注,上调,肾上腺素能受体，降低心肌氧化负荷,抑制,Ryanodine,受体引发钙超载,抑制交感活性等,Zipes,et al.,Management of Patients With Ventricular arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death.JACC,;48:e247-347,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第21页,决奈达隆,:,新,III,类抗心律失常药,O,C,4,H,9,O,O,(CH,2,),2,N,I,I,C,2,H,5,C,2,H,5,O,C,4,H,9,O,O,(CH,2,),3,N,C,4,H,9,C,4,H,9,CH,3,SO,2,NH,Amiodarone(MW=682),SR33589B/Dronedarone(MW=593),分子结构：,不含碘原子，在,N,端增加了亚甲基，在苯吡呋喃一侧增加了甲磺酰基团。,电生理特点：,抑制缺血引发心律失常，减慢心率，,含有胺碘酮一样抗交感神经活性特征。改变心室肌电生理特征和窦房结功效最少与胺碘酮相同。,QTc,和动作电位时程有所延长，但远没有胺碘酮显著。,急冠脉综合征心律失常的药物治疗,第22页,