重型颅脑损伤的护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重型颅脑损伤护理查房,基本资料,10床张守武，男性，56岁，汉族，农民，天津市蓟县人，于2014-5-3-21:56分主因头部外伤1小时，昏迷，行CT检查，CT示“右侧颞顶部脑外血肿，左侧额叶脑挫裂伤”以重型颅脑损伤收入院，保守治疗，于5-4,11:22,在全麻下行,气管切开,术，既往体健，无食物药物过敏史，无家族遗传病史，无烟酒嗜好，家庭成员有妻子，一子一女，家庭经济状况一般，自费。,现病史,患者今日入院第19天,，,气管切开术后第18天，T,3,6.2,o,C，P,72次/分，R,18次/分，血压,1,12/70mmhg,血氧饱和度,9,6,%,，浅昏迷状态,，,双侧瞳孔等大等圆，左：右约,3,:,3,mm，光反应阳性，气管切开状态，呼吸道分泌物量较多,，痰液稀薄，,色白，间断吸除，留置胃管，胃管通畅，便秘，留置尿管，尿管通畅，尿色清亮，四肢肌力：左侧4级，右侧2级，皮肤完好无压疮，压疮危险因素评分1,0,分，跌倒坠床评分6分，自理能力评分0分，营养评估6分，管路滑脱评分31分，GSC评分,8,分。,CT,示“右侧颞顶部脑外血肿吸收期”,;,左侧额叶脑挫裂伤；痰培养：表皮葡萄球菌,治疗,遵医嘱给予神经外科护理常规，一级护理，病重，鼻饲流食，面罩吸氧，,2L/,分，多功能心电监护,q1h,，保留尿管，遵医嘱静脉予脱水降颅压药物20%甘露醇250,ml,q12h,促醒药甲氯芬脂,0.25,g q8h，左氧氟沙星0.2q12h，化痰药盐酸氨溴索,30mg q,12h，健脑药物奥拉西坦,6,g 1/日，营养药复方氨基酸,250,ml,1,/日等药物治疗。持续盐酸氨溴索,30mg,以,3ml/h,泵入湿化气道,.,护理诊断及护理措施,根据患者今日情况提出以下护理问题及护理措,1.,意识障碍-浅昏迷,GSC评分,8,分,（,1,）观察患者意识，瞳孔及生命体征的变化，多功能心电监护,Q1h,（,2,）面罩吸氧,（,3,）留置尿管，观察尿量变化并记录尿量。,（,4,）保持呼吸道通畅，床头抬高,15-30,度，平卧位头偏向一侧或侧卧位，及时清理口鼻异物、分泌物，防止误吸。,（,5,）加床档，使用约束带，防止坠床。,（,6,）皮肤护理，翻身拍背,q2h,，防止压疮发生。,（,7,）口腔护理,2/,次。,（,8,）营养供给：给予鼻饲饮食，必要时静脉给予高营养如：脂肪乳、复方氨基酸等。,（,9,）监测水电解质、维持酸碱平衡，记录,24,小时出入量。,2.人工气道,气管切开,观察患者缺氧症状有无改善，呼吸监护，观察呼吸频率、节律、深浅度及血氧饱和度，面罩吸氧（2升/分）,病室温湿度适宜，室温2224,0,C，湿度60-70%通风2/日，每次30分钟。空气消毒2/日，每次1小时。,保持呼吸道通畅，有效排痰，翻身拍背Q2H（由外向内由下至上），适时吸痰。吸痰管一用一更换，吸痰时边旋转边提拉边抽吸，每次吸痰不超过15秒。,保持气道湿化，盐酸氨溴索,30mg,以3ml/h持续泵入气道，根据痰液的粘稠度调整氨溴索每分钟的滴注速度。,人工气道气管切开,严格无菌操作，气管切开换药2次/日，气管垫布每3日1次，如有潮湿污染及时更换。,无菌冲洗罐每4小时更换一次,清洁冲洗罐使用后保持清洁,24小时更换一次。,雾化吸入2/日，口腔护理2/日。,气管套管系带松紧适度，以能容纳一指为宜，系带保持清洁干燥。,严密观察有无气管切开并发症如皮下气肿、出血、感染、气胸等，并采取相应的预防措施,现在患者气管切开，呼吸道通畅，呼吸18次,/,分，血氧饱和度,9,6,%,3.耐药菌感染,床旁挂隔离标识，病历夹子外面多重耐药菌标识,床旁挂消手凝胶,将病人安置在单间，如无条件同种病人放在一起，床间距大于1.1米，限制人员进出。,严格手卫生,严格无菌技术操作,合理使用抗菌素,做好个人防护,耐药菌感染,耐药菌感染病人的治疗，护理集中进行，一般放在最后，外出检查，转科要做好交接。,做好病人周围环境和物表的消毒,做好医疗废弃物的管理,做好家属的宣教工作，教会正确洗手方法,4.便秘,予患者多饮水2000ml/日,每日腹部按摩：顺时针30次，逆时针30次,必要时甘油灌肠剂110射肛,进食富含粗纤维的流食，芹菜汁等,1/E,5.自理能力缺陷,自理能力评分,0,分,做好基础护理，保持床单位清洁、平整、干燥、无渣屑,加强生活护理，予患者洗手，泡脚，排便。,给予翻身叩背Q2H，预防压疮。,以上措施已实施,6.知识缺乏（操作及用药等相关知识）,向家属讲解氧气吸入，雾化吸入，多功能心电监护等使用的目的及注意事项。,讲解所用药物名称，目的，注意事项，不良反应等，如甘露醇,以上措施已实施,7.肢体功能障碍,做好基础护理，生活护理,每日评估患者肌力,向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，共同制定训练方案，促进肢体功能恢复,肢体被动功能锻炼,3/,日，,15,分钟,/,次,肢体保持功能位。,以上措施已实施,8.再出血的危险（脑疝的危险）,保持病室安静，减少外界不良刺激，适当安排陪护探视。,严密观察意识，瞳孔的变化，高颅压三主征及肢体活动情况，多功能心电监护Q1h监测患者的生命体征。,抬高床头15-30度，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿发生。,遵医嘱氧气吸入2L/分，提高动脉血氧含量，改善脑缺氧，减轻脑水肿。,遵医嘱按时应用脱水降颅压药物20%甘露醇250,ml,q12h减轻水肿.,准确记录尿量,保持大便通畅,做好手术准备。,9.潜在的气管内出血,选择大小、粗细合适的气管套管。,保持正确体位，,保持气管套管在正中位，给患者翻身时，其头、颈、躯干处于同一轴线，避免头部过度后仰与前屈，,减少摩擦而导致气管壁损伤破裂,。,观察并准确评估病情，向患者及家属说明约束的重要性，取得理解与配合，约束双上肢或遵医嘱适当给予镇静剂。,采取正确的吸痰方法。掌握好恰当的吸痰时机，切忌在同一部位长时间反复 提插式吸痰,，,以防损伤病人气道粘膜,注意观察气切处皮肤及伤口敷料情况，预防和积极治疗切口感染,，,以防血管壁感染、糜烂所致大出血。,要警惕继发性大出血的先兆，主要为气管内出现血性分泌物和气管套管出现与脉搏一致的搏动。,10.肺部感染,的危险,病室温湿度适宜，通风2/日，空气消毒2/日,严格手卫生。,口护2/日,监测体温2次/日,观察患者呼吸，血氧饱和度情况，痰液粘稠度、颜色、性质，量。,遵医嘱使用化痰药物，雾化吸入2/日。,氧气湿化瓶三天一换，湿化水每日更换一次，面罩每日更换,有效排痰，保持呼吸道通畅，翻身叩背q2h，适时吸痰，严格无菌操作,左氧氟沙星0.2q12h，化痰药盐酸氨溴索,30mg q,12h,以上措施已实施,11.泌尿系感染的危险,保持尿管引流系统的密闭性，保持尿管通畅，避免打折、扭曲、受压。,尿道口护理,2/,日。,尿袋每周更换一次，尿液血性每日更换。,妥善固定尿袋，位置低于耻骨联合，防止尿液回流。,左氧氟沙星0.2q12h,每日评估留置尿管的必要性，及早拔管,以上措施已实施,12.下肢深静脉血栓的危险,观察患者皮肤颜色、弹性、湿润度和足背动脉搏动情况，如局部发绀、肿胀等提示有血栓形成，及时报告医生,补液，补充血容量,定时给予肢体按摩和被动运动，预防血栓形成。每两小时按摩患肢一次，促进患肢血液循环。,抬高双下肢，促进静脉回流。避免膝下垫硬枕。,对患者家属进行预防下肢静脉血栓的宣教。告知肢体锻炼的重要性。,加强评估，每日定时定人定部位测量下肢周径，及早发现血栓的形成。小腿测量的位置为髌骨下缘,10cm,处，大腿为髌骨上缘,10cm,处，计算出两侧差值并记录。,13.静脉炎的危险,严格执行无菌操作原则，,预防感染。,掌握药物的性能，,对血管壁有刺激性的药物，输入前应充分稀释并减慢输入速度，使用透明贴局部保护。,静脉使用应有计划，经常更换输液部位，以保护静脉。选择适宜的血管，,提高穿刺成功率,留置针每,3,日更换一次,严密观察穿刺部位，有无红肿热痛现象，勿私自抓挠输液贴，贴膜如有如有潮湿脱落及时更换，发现管路不通，如有血凝块严禁冲管，立即拔除，重新穿刺，,肝素帽或延长管内有回血应及时更换。,指导患者保持穿刺部位清洁，避免穿刺侧肢体剧烈活动及肢体下垂。,14.营养失调-低于机体需要量,及时评估患者营养状态，现营养评估6分,观察皮肤颜色、弹性、湿润度及生化检查结果，及早发现潜在的营养失调,鼻饲流食:高蛋白，高维生素无刺激性流食：鸡汤，鱼汤，必要时请营养师会诊，给予指导,静脉输入营养药物，复方氨基酸250毫升,1,/日,鼻饲护理措施：,（,1,）保持胃管通畅，勿打折，受压，弯曲。,（,2,）妥善固定，避免牵拉，防止导管脱出。,（,3,）高蛋白，高维生素，低盐低脂无刺激性流食,营养失调-低于机体需要量,(,4,）每次饲食前必须回抽胃液，以确定胃管是否在胃内，并检查胃残留物，每次喂食量不超过,200ml,，,1,次,/2h,，,5-6,次,/,天,温度在,38,0,C-40,0,C.,喂食前后用温开水冲洗，防止食物残渣堵塞胃管。,（,5,）鼻饲时及饲食后抬高床头,30,0,C,，或协助病人取坐位，鼻饲后,30,分钟内尽量避免吸痰、翻身和拍背，以防止胃内容物返流入呼吸道。,（,6,）鼻饲速度应缓慢，过快易刺激咽喉部，引起咳嗽，同时易致返流每日评估留置胃管的必要性。,以上措施已实施,15.管路滑脱的危险,评估发生管路滑脱的可能性,，,患者管路滑脱评分,3,1分。,采取防范措施，协助患者翻身时，预留长度，妥善固定各管路，防止牵拉、脱出,。,向患者家属宣教防止管路滑脱的重要性,必要时采取约束措施，并向家属做好解释工作，取得理解与配合。,掌握管路滑脱的应急预案，一旦发生管路滑脱，立即采取紧急措施，避免患者身体健康受到损伤，或将损伤降到最低,每日评估置管必要性，尽早拔管。,以上措施已实施,16.有压疮的危险,评估患者，患者压疮评分为,1,2分,床头挂警示标识,保持床单位平整，干燥无渣屑，保持皮肤清洁干燥，保持各种导线，导管通畅，勿受压，心电监护电极贴定时更换，避免造成局部皮肤损伤，袖带及时松解，避免因袖带捆绑时间过长造成压疮。加强巡视，观察使用约束带处皮肤情况，建立约束带使用巡视表，定时松解。,电气褥,Qd,。,观察骨突部位受压情况，翻身,Q,2,h,，掌握翻身技巧，禁止拖曳等动作，正确使用便器。,骨突部位 使用减压贴保护,加强营养,17.有坠床的危险,评估患者，患者坠床评分为6分,床头挂警示标识,向家属做好宣教，说明加床挡与使用约束带的重要性，取得配合，嘱家属不要自行放下床挡，自行松解约束带,陪护人员离开时告知护士,