胆结石伴胆囊炎教学查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胆囊结石伴胆囊炎，教学查房,1,查房目的,2,胆囊结石相关知识,3,病史简介,4,护理问题及相关措施,5,健康宣教,主要内容,查房目的,掌握胆结石及胆囊炎病人的临床表现,掌握胆结石及胆囊炎病人的护理措施,掌握胆结石及胆囊炎病人的健康宣教,了解胆结石及胆囊炎的病理生理,亲、这些知识很重要哦,病人简介,姓名：,马,林兵,住院号：,0000936191,床号：10,年龄：,25,婚姻：未婚,文化：初中,职业：无业人员,宗教信仰：佛教,诊断：胆囊结石,伴,胆囊炎,病史简介,患者，男，,25,岁，既往体质良好，因“上腹痛,8,天”入院。患者,8,天前无明显诱因下出现上腹部胀痛，持续性，疼痛剧烈，伴肩背部放射痛，伴恶心呕吐,1,次，非喷射性，为胃内容物，量不多，遂至箬横医院就诊予以抗炎等输液治疗后好转，具体不详，,5,天前逐渐出现皮肤巩膜发黄，伴尿黄，继续在箬横医院输液治疗，病情好转，为进一步诊治，遂至我院，查门诊,B,超示：,1,、左肝内胆管略扩。,2,、胆囊炎、胆囊多发结石。,3,、总胆管结石伴扩张，门诊拟诊“胆囊结石伴胆囊炎”入院。,查体：,T:36.9 P:90,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:121/80mmHg,精神可，皮肤巩膜中度黄染，腹壁柔软,无肌紧张，上腹部及右上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，,3,5,次,/min,。,治疗与护理,2013-7-15,16,：,00,遵嘱予以二级护理，禁食,16,：,29,送做,CT,检查。,17,：,30CT,报告显示：胆总管及肝内胆管扩张，原因待查，建议上腹部增强,CT,扫描。,2013-7-16,17,：,00,生化结果示总胆红素,205.60umol/L,直接胆红素,166.2umol/L,，谷丙转氨酶,301.0U/L,谷草转氨酶,133.9U/L,，碱性磷酸酶,259.6U/L,，乳酸脱氢酶,270.2U/L,，报告医生。,2013-7-19 8:00,护送手术室,15,：,55,返回病房，系在全麻下行腹腔镜下胆囊切除,胆总管切开取石,T,管引流,腹腔引流术,术后诊断为：急性胆管炎 胆囊炎 胆囊结石 胆总管结石 梗阻性黄疸。全麻已清醒,予取平卧位,查体,:,神志清,精神软,呼吸平,皮肤巩膜明显黄染,腹略隆,肌软，切口敷料包扎干洁,NRS,评分,5,分,T,字管、腹腔引流管、导尿管均在位,畅,予妥善固定各引流管,静脉镇痛泵在位,外周两路静脉在位,畅,受压处皮肤无殊,予一级护理,禁食,吸氧,心电监护。心电监护示心律齐,皮肤,Braden,评分为,4+4+1+3+2+3=17,分。向家属宣教术后相关知识,嘱床旁陪护,表示明白。,2013-7-20 06:25,患者诉切口疼痛不适，,NRS,评分,4,分，报告医生，医嘱予消炎痛栓一枚塞肛。,07:00,患者疼痛较前缓解。,15:00,肛门已排气。,10:55,停心电监护，停吸氧，遵嘱改予二级护理，改,低脂半流饮食,14:33,停尿管,亲们知道那些是低脂半流质饮食吗？,半流质饮食,半,流质饮食是介于软食与流质饮食的过渡饮食，外观呈半流体状态，比软食更易消化，通常采用限量、多餐次供给的形式。,配餐原则：,1,、少量多餐，两餐间隔,2,3h,，每日,5,6,餐。,2,、主食可选大米粥、小米粥、面条、面片、馄饨、面包、藕粉等。副食可选肉泥、肉丸、虾仁、鱼丸等；蛋类除油煎炸外，其他如蒸蛋羹、炒蛋、蛋花、咸蛋等均可食；乳类及制品均可用；豆类制成豆浆、豆腐脑、豆腐、豆腐干等；蔬菜可做成软细菜泥、菜糊，还可用少量碎嫩菜叶。,3,、禁用食物：多纤维、胀气、油腻、油炸食品和刺激性调味品，还有蒸米饭、烙饼等硬而不易消化的食物。,低脂饮食,多食,低脂肪的食物：,豆汁,、,绿豆芽,、土豆、山药、胡萝卜、油菜、芹菜、大葱、菜花、,冬瓜,、黄瓜、,茄子,、,海带,、蘑菇、番茄、豆腐、,粉丝,、木茸、,青菜,等。,降脂食物：,玉米,、燕麦、洋葱、,茄子,、芹莱、木耳、海带、香菇、,鱼,、等。,少食,胆固醇含量相对不高食用适量：瘦的,猪肉,、牛肉、鸭肉、,鸡肉,、羊肉、鱼类和奶类，少吃或禁食油炸食品，如薯条、,汉堡,、鸡翅等。,尽量不要食,含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、,蛋黄,(,每只鸡蛋蛋黄含,250,300mg,胆固醇,),。,高脂食物：,肥肉,、动物油、奶油、,花生,。,高热量食物：,面粉,、巧克力、白糖。,2013-7-25 14:00,大便三天未解，指导患者多食新鲜蔬菜和水果，多饮水以促进肠蠕动，表示了解。,2013-7-26 08:15,停腹腔引流管。,2013-7-30 10:30,出院情况：患者心情好，精神可，面唇红，呼吸平，皮肤巩膜已无明显黄染，,腹平软，切口愈合佳，敷料包扎干，,T,字管在位，畅，大小便正常，胃纳、睡眠可，能在协助下床活动。,胆道系统生理功能,1,、胆汁的生成途径,路径：肝细胞,肝内胆管,肝总管,胆囊管,胆总管,十二指肠乳头,2,、胆汁的成分：胆汁酸、胆红素、卵磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸盐等。,胆汁主要功能为促进脂肪，脂溶性维生素的吸收，刺激肠蠕动，抑制肠内致病菌生长,病理过程,急性单纯性胆囊炎,急性化脓性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎,胆汁性腹膜炎,胆石类型,胆固醇结石:,80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。,胆色素结石:,75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。,混合性结石:,60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,病因分析,胆道感染,:,胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵,胆道梗阻：结石、肿瘤,代谢因素,:,主要与脂代谢有关,胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成,临床表现,症状,夏柯氏三联征（,Charoct,）,腹痛,寒战、高热,黄疸,消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等,体征,Murphy征阳性,腹膜刺激征,Murphy,征阳性,检查者将左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为,Murphy,征阳性,辅助检查,B,超,:,空腹，普查和诊断胆道疾病的首选方法,CT,腹部平片,MRI,ERCP,PTCD,治疗原则,手术治疗,适应症：,胆囊造影时胆囊不显影；结石直径超过,2cm,；胆囊萎缩或瓷样胆囊；,B,超提示胆囊局限性增厚；病程超过五年，年龄在,50,岁以上的女性病人；结石嵌顿于胆囊颈部。,手术方式：胆囊切除术或,LC,是首选方法,腹腔镜胆囊切除术 （,LC,）,一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约,2-5,公升，达到一定压力后在腹部开,3-4,个,0.5-1.5cm,的小洞，来取出胆囊内结石和切除胆囊的一种手术方法。,治疗原则,非手术治疗,适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人,口服溶石疗法 现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种：鹅去氧胆酸,(CDCA),和熊去氧胆酸。,排石疗法,腹腔镜胆囊切除术并发症,皮下气肿,胆瘘,高碳酸血症,感染,出血,大家一起来思考？,该病人术后主要存在那些护理问题呢？,该病人术后主要存在哪些护理问题？,疼痛 术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关，术后与切口有关,有体液不足的危险 与手术前后需要禁食有关,营养失调,低于机体需要量 与摄入不足有关,潜在并发症 术后胆瘘、出血、感染、皮下气肿、二氧化碳潴留、高碳酸血症,知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识,疼痛病人的护理措施,有哪些呢？,我来问，亲们答。,疼痛的护理措施,1,、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸,2,、予疼痛评分（,NRS,）方法宣教，指导患者正确评分，及时评估了解患者疼痛情况,3,、观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药（消炎痛栓），观察镇痛效果,4,、控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药,5,、适当心理护理，使用疼痛转移法,评价：患者主诉疼痛现评,4,分，报告医生，医嘱予消炎痛栓一枚塞肛。,我来问，亲们答。,怎样预防病人体液不足，,及采取怎样的护理措施呢？,1,、密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录,24 h,出入量,2,、予外周静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液，补充水电解质，保持酸碱平衡,3,、观察尿量情况,4,、观察引流管的情况,5,、及时评估患者有无口干等主诉,评价：患者手术当日,24h,出入量平衡，无体液不足出现,我来问，亲们答。,如果病人出现胆瘘，,作为护理人员的我们,应该采取怎样的护理措施呢？,胆瘘需要那些护理措施？,1.,加强病情观察,（,1,）,观察,病人术后有无出现畏寒、寒战、发热、腹胀和腹痛等胆汁性腹膜炎的表现及腹腔感染、腹腔脓肿的表现。,（,2,）观察有无腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，若有常提示病人发生胆瘘。,（,3,）观察切口敷料处有无黄绿色液体渗出,（,4,）观察有无面色苍白、脉搏增快、出冷汗、尿量减少等感染性休克的表现,（,5,）血常规报告：白细胞及粒细胞群相对值均偏高，,出现以上现象之一，应立即报告医生，并配合医师进行相应的处理。,2.,做好,T,字管的护理,T,字管作用,引流胆汁,引流残余结石,支撑胆道,经,T,管溶石或造影,T,字管的护理,.,妥善固定,T,管：,严防活动时拉出或误拔，造成胆汁性腹膜炎。一旦脱出应立即与医生联系，并做好重置引流管准备。如有急性腹膜炎体征，须做好术前准备。,观察引流出胆汁的性质、颜色及量：,记录,24,小时总量，正常情况下每日从,T,管中排出胆汁约,500ml,，色泽为黄绿色或棕色，较稠厚，但清而无渣。若发现胆汁引流量过多、过少，颜色过浓、过于稀薄，呈血性或脓性，有浑浊、泥沙细渣均属异常,.,保持引流通畅,：,引流袋避免高于管口，以防引起胆道逆行感染，避免扭曲、受压；术后,10-16,小时可酌情进行胆道低压冲洗。,严格无菌操作：,每星期更换引流袋,2,次，注意无菌操作，观察引流管口有无胆汁渗出，若有大量渗出，应立即更换敷料，必要时用氧化锌软膏保护皮肤。,拔管指征：,T,管常规放置,2-3,个月，如体温正常、食欲增加、大便颜色正常、黄疸消退，说明胆道炎症消退、下端通畅，可以拔管。但拔管前必须夹管,1-2,天，并观察有无腹痛、发热、黄疸等情况出现，若有上述症状出现，应重新开放引流。,.,胆道造影：,有条件者拔管前应经,T,管作胆道造影，如显示胆道通畅无狭窄和残余结石，继续开放,1-2,天，再行拔管。,拔管后：,需观察病人食欲、大便颜色、黄疸消退情况，有无腹痛、发热等。,术后早期患者很容易引起切口或腹腔感染，那么我们应怎样加强预防和护理呢？,大家一起来思考？,感染的预防和护理,1.,采取合适体位：,病情允许时应采取半坐或斜波卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液和（或）胆汁逆流而引起感染。,2.,加强皮肤护理：,每日清洁、消毒腹壁引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应,。,3.,加强引流管的护理：,妥善固定；保持通畅；观察引流液的量、色、性状，定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。,术后早期患者很容易引起出血，那么我们应怎样加强预防和护理呢？,大家一起来思考？,术后早期出血的原因多由于,术中结扎血管线脱落,，,凝血功能障碍,所致，应加强预防和观察。,1.,改善和纠正凝血功能。,2.,加强观察,：术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过,100ml,，持续,3,小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔内出血，应立即报告医师，并配合医师进行相应的急救和护理。,大家一起来思考？,作为护理人员的我们应该如何对该病人