RAAS抑制剂的保护之旅

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,RAAS,抑制剂的保护之旅,主要内容,2,抗高血压药物的分类,RAAS,系统抑制剂的特点,高血压治疗中的新进展,血 压,心率,心输出量,心肌收缩力,外周阻力,回心血量,神经调节,体液调节,交感神经与血管中枢,RAAS,AVP,ET,EDRF,ANP,缓激肽等,影响血压的因素,一、神经调节：交感神经系统,二、体液调节：肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,可乐定,利美尼定,美卡拉明,利血平,胍乙啶,普萘洛尔,1,哌唑嗪,1,拉贝洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,中枢,神经节,末梢递,质释放,突触后,膜受体,血管平滑肌,血管紧张,素原,血管紧张,素,I,血管紧张,素,II,肾素,肾脏,-R,阻断药,ACEI,ACE,X,X,AT,1,受体,:,血管收缩等,AT,1,-,阻,X,醛固酮,:,水钠潴留,利尿药,:,螺内酯 噻嗪类,X,X,抗高血压药种类,根据作用部位及作用机制,分为以下四大类：,1.,利尿药,氢氯噻嗪,、,吲达帕胺等,2.,交,感神经抑制药,中枢降压药,:,可乐定,神经节阻断药,:,美卡拉明,去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药,:,利血平、胍乙啶,肾上腺素受体,阻断药,:,受体阻断药,：,普萘洛尔,1,受体阻断药,：,哌唑嗪等,1,和,受体阻断药,，,拉贝洛尔,3.,肾素血管紧张素系统抑制药,ACEI,：,卡托普利,等,AT1-,阻：,氯沙坦、缬沙坦,等,4.,血管扩张药,直接扩张血管药,：,肼屈嗪、,硝普钠,CCB,：,硝苯地平等,钾通道开放药：,米诺地尔等,主要内容,6,抗高血压药物的分类,RAAS,系统抑制剂的特点,高血压治疗中的新进展,RAAS,系统概况,肾素,血管紧张素原,血管紧张素,I,血管紧张素,II,醛固酮,后叶垂体,肾上腺皮质,肾小球,出球小动脉,致密斑,入球小动脉,肾素释放,肾素释放,Na+,排出,肾单位,灌注压,交感神经活性,流经致密斑的,NaCl,灌注压,交感神经活性,流经致密斑的,NaCl,ANP,血管紧张素,II,血管紧张素原,angiotensinogen,血管紧张素,I,angiotensin,I,RAAS,激肽释放酶,激肽原,缓激肽,失活肽,肾素,血管紧张素系统,（,renin-angiotensin,system RAS,）,血管紧张素,II,Angiotensin,II,（,Ang,II,）,肾素,糜蛋白酶,chymase,ACE,（激肽酶,II,）,激活,兴奋,分解,激肽释放酶激肽系统,（,KKS,）,激肽,B,2,受体,激肽酶,（,ACE,）,激肽释放酶,失活肽,缓激肽,磷脂酶,C,IP,3,、,Ca,2+,NO,合酶、磷脂酶,A,2,兴奋,NO,、,PGI,2,舒张血管，降低血压；抗血小板聚集；抗心血管增生重构,激肽原,?,血管紧张素,血管紧张素原,血管紧张素转换酶（,ACE,）,（激肽酶,）,AT,2,血管紧张素,效应,AT,1,肾素,血管紧张素系统（,RAAS,）,ACEI,和,ARB,的比较,ARB ACEI,完全阻断生成的,Ang,只阻滞,ACE,途径生成,与受体结合 的,Ag,只阻滞,AT1,受体 抑制,AT1,、,AT2,、,AT3,、,AT4,受体效应,不影响,AT2,、,AT3,、,AT4,受体,不影响,K,K,系统 加强,K,K,系统作用,不发生咳嗽 咳嗽相对常见,无,Ag,、,ALd,逃逸,Ag,、,ALd,逃逸,组织,RAAS,的水平高于血浆,RAAS,Ang,(,fmol/g,),1000,1,10,100,0.1,Ang,I,Ang,II,Plasma,Heart,Kidney,Adrenal,van Kats,et al.,Circulation 2000;van Kats,et al.,Kidney,Int,2001,组织,RAAS,长期作用：靶器官损伤的重要环节,Journal of Human Hypertension(2004)18,599606,循环,RAAS,组织,RAAS,短期作用,长期作用,血管紧张素,通过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收,收缩血管,正性肌力作用,致心律失常作用,肾小球内压增加,蛋白尿,肾小球硬化,血管重塑,动脉粥样硬化,心脏肥厚,主要内容,14,抗高血压药物的分类,RAAS,系统阻滞剂的特点,高血压治疗中的新进展与,RAAS,目录,一、新指南新动向,二、新热点新话题,三、新联合新挑战,四、新结论新共识,指南与时俱进的更新,深化“降压与危险因素干预和靶器官保护并举”的综合干预理念,首次,提出高血压是“心血管综合征”,强调降压和靶器官保护并举的,综合干预,强调对低危、中危患者进行,早期干预,重视肥胖,/,代谢异常患者，,RAS,阻断剂成为,DM,、代谢综合征患者首选治疗方案,超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,首次,将,IGT,列入心血管危险因素,合并糖尿病的高血压患者均被定义为极高危人群,代谢综合征显著增加心血管风险：我国代谢综合征以,肥胖,+,高血压,+,血脂异常,/,肥胖糖代谢异常高血压,最为常见,从,2005,年到,2010,年，中国高血压防治指南的更新,从,2005,年到,2010,年，中国高血压防治指南的更新,指南与时俱进的更新,认同,RAS,阻断剂的心脏保护作用，扩展其心血管领域的适用人群,ACEI/ARB,的适用人群均新增了,“冠心病”,患者,ARB,的使用人群新增了,“心房颤动预防”,关注高血压患者早期肾损害,首次,用尿白蛋白定量替换尿微量白蛋白作为高血压实验室检查肾损害的诊断性评估项目,首次,将估算的肾小球滤过率降低,(,eGFR,60ml/min/1.73m2),作为高血压危险分层的肾损害评价标准,ACEI,拥有全部肾病适应症：糖尿病肾病，非糖尿病肾病，蛋白尿和微量蛋白尿,从,2005,年到,2010,年，,中国高血压指南，,ACEI,的适用人群扩展至,9,个,2005,年修订版,2010,年修订版,充血性心力衰竭,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病,左室功能不全,左心室肥厚,非糖尿病肾病,左心室功能不全,1,型糖尿病肾病,颈动脉粥样硬化,蛋白尿,非糖尿病肾病,糖尿病肾病,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,代谢综合征,从,2005,年到,2010,年，,中国高血压指南，,ARB,的适用人群扩展至,8,个,2005,年修订版,2010,年修订版,2,型糖尿病肾病,糖尿病肾病,蛋白尿,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,冠心病,左室肥厚,心力衰竭,ACEI,所致咳嗽,左室肥厚,心房颤动预防,ACEI,引起的咳嗽,代谢综合征,目录,一、新指南新动向,二、新热点新话题,三、新联合新挑战,四、新结论新共识,ARB,降压药物,？,质疑,2009,年,Messerli,等对,ARB,大型临床试验的最新荟萃分析，,ARB,预防卒中有一定疗效，但预防心梗不如其它药物,PROFESS,研究未发现替米沙坦带来更多卒中益处,TRANSAND,研究：替米沙坦与安慰剂比较，虽然带来血压的进一步下降，但未带来更多临床硬终点获益,ARB,降压药物,？,致癌,2010,年,6,月,柳叶刀,肿瘤学,（,TheLancetOncology,）杂志发表的一项荟萃分析研究结果表明,ARB,与新诊断癌症危险增加有部分的相关,目录,一、新指南新动向,二、新热点新话题,三、新联合新挑战,四、新结论新共识,新指南优先推荐的联合治疗方案：,RAS,阻断剂为基础的联合是优选联合治疗方案,中枢作用药,+,阻滞剂,噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂,ACEI+,噻嗪类利尿剂,ACEI+ARB,D-CCB+,保钾利尿剂,ARB+,噻嗪类利尿剂,ARB+,阻滞剂,阻滞剂,+,阻滞剂,D-CCB+ACEI,ACEI+,阻滞剂,利尿剂,+,阻滞剂,D-CCB+ARB,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB+,阻滞剂,D-CCB+,噻嗪类利尿剂,有效的药物联合应用,ACEI,和,ARB,是今后有前途的搭档,利尿剂,B,ACEI,or ARB,CCB,常用,常用,ACCOMPLISH,研究,（,2008,年,ACC,年会上公布）,AC,组（贝拉普利,+,氨氯地平）,降低收缩压优于,AD,组（贝拉普利,+,氢氯噻嗪）：,129.3vs130,P0.05,AC,组在,预防心血管事件方面优于,AD,组,:,能显著减少心血管死亡、心梗、卒中、,UA,住院,、,PCI,、,和复苏成功的猝死主要终点,20%,（,P=0.0002,）。,对经典联合方式的挑战？,合理联合治疗,加强了对靶器官的保护,利尿剂,CCB,ACEI/ARB,ACEI/ARB,消除,利尿剂对,RAS,的激活,利尿剂减少服用,ACEI,引起的高钾发病率,ACEI,阻止,RAS,激活,避免,CCB,引起的,外周水肿,目录,一、新指南新动向,二、新热点新话题,三、新联合新挑战,四、新结论新共识,利尿剂、,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂,.,A,类药有类效应现象（,A,类药先选,ACEI,），,B,类药无类效应现象（倍它乐克、比索洛尔、卡维地罗）,若必用,CCB,，须选氨氯地平和非洛地平。,对治疗心衰，有相对优势的降压,药,利尿剂,优于其它类（,来自欧美、日本、中国的,42,项临床试验进行的荟萃分析以及,ALLHAT,研究）,。,CCB,可使冠心病伴,高血压病患者的,新发心力衰竭的发生率减少,38%,。,(,ACTION,证明,),目前尚无心脏结构和,/,或功能异常、但有动脉硬化、糖尿病或其它心血管危险因素时，可用,ACEI,预防心衰,(,中国专家共识）,对预防心衰,，,有相对优势的降压药,左室肥厚,(LVH),是引起心衰的重要危险因素，因此阻止或逆转,LVH,，可能预防,心力衰竭的发生。,逆转,LVH,ACEI,、,ARB,、,CCB,、,受体阻滞剂和,利尿剂均有益，但其中,以,ACEI,和,ARB,的疗效更明显,对改善左心室肥厚，有相对优势的降压药,对延缓糖尿病和非糖尿病肾病肾功能不全以及预防新发糖尿病，具有相对优势的降压药,ACEI,或,ARB,优于其它类别的降压药。,受体阻滞剂和利尿剂会增加新发糖尿病,CCB,不会增加新发糖尿病,受体阻滞剂,与,ACEI,具有,不可替代,的作用。,联合,CCB,，能有效控制血压、并控制心绞痛症状。,氨氯地平,还可以预防心肌梗死的发生，并改善预后。,硝苯地平,控释片,可,降低,冠心病的,心衰发生率,。,在抗,心绞痛方面具有相对优势的降压药,ACEI,（,a,类推荐，有类效应,）,受体阻滞剂（,a,类推荐,。无,类效应，,无证据表明阿替洛尔有此作用。）,醛固酮拮抗剂（,a,类推荐,）,对心梗后患者具有相对优势的降压药,在延缓颈动脉粥样硬化方面具有相对优势的降压药,钙拮抗剂优于利尿剂或,阻滞剂。,在,预防中风方面,具有相对优势降压药,ARB,、,CCB,、,噻嗪类利尿剂,优于,ACEI,和,受体阻滞剂,在预防中风方面，使,Ang,水平降低的降压药比使,Ang,水平升高的药疗效差，前者仅使卒中减少,13%,，而后者使卒中减少,33%,谢 谢！,