6.3心衰的护理及进展

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,Click to edit Master title style,心力衰竭病人的护理,Acult ventricular,failure,Contents,流行病学 分类,概念 病因 病理,临床表现,实验室检查,抢救配合与护理,流行病学,全球心衰患者的数量已高达,2250,万，以每年,200,万的速度递增,我国,35-74,岁成年人中有,400,万心衰患者,急性心衰预后很差,:,住院病死率为,3%,60,天病死率为,9.6%,3,年和,5,年病死率高达,30%,和,60%,（与恶性肿瘤相仿）,急性肺水肿患者的院内病死率为,12,1,年病死率为,30,Acult ventricular failure,心衰分类,1.,按,发展速度,急性和慢性,心衰,左心,衰竭,2.,按,发,病,部位,右心,衰竭,全心衰竭,3.,按,心输出量,低输出量心衰,高输出量心衰,4.,按,症状轻重,无症状性,、,充血性心衰,5.,按,严重程度,轻、中、重度心衰,Acult ventricular failure,概念,急性发作或加重的,左心功能异常,所致的心肌收缩力明显降低或者心室负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺动,脉压突然升高、周围循环阻力,增加，引起肺循环充血而出现,急性肺淤血、肺水肿,并可伴组,织器官,灌注不足,和,心源性休克,的临床综合症。,Acult ventricular failure,急性左心衰,病 因,急性原发性心肌损害,1,急性左心室负荷过重,2,诱 因,3,1,、急性原发性心肌损害,病 因,急性广泛性心肌梗死,急性弥漫性心肌炎,病 因,多见于恶性高血压，,瓣膜狭窄,多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，瓣膜关闭不全,前负荷过重,后负荷过重,2,、急性左心室负荷过重,病因,恶性心律失常：房颤 室速 室颤,血容量增多：摄盐、补液过多过快,过度劳累或情绪激动,分娩、暴怒,原发心脏病加重 心肌功能减退,3,、,诱因,肺栓塞 治疗不当 甲亢 贫血,全身感染 酸碱失衡及电解质紊乱,发病机理,心脏收缩力突然严重减弱,心排血量急剧减少,或左室瓣膜性急性反流,左室舒张末压迅速升高,肺静脉回流不畅,引起肺静脉压快速升高,肺毛细血管压,随之升高,肺泡毛细血管内液体渗入到肺间质和肺泡,形成急性肺水肿,Acult ventricular failure,临床表现：症状,1,2,3,4,呼吸困难：呼吸浅快、哮喘呈端坐呼吸,频繁咳嗽,咯大量白,色或粉红,色泡沫痰,烦躁不安,大汗淋漓,神志不清,意识模糊,脸色灰白,皮肤湿冷,口唇发绀,少尿,临床表现：心肺查体,双肺布满湿罗音与哮鸣音,心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进；心尖区第一心音低钝，可闻及收缩期的杂音与舒张期的奔马律,肺部,听诊,心脏,听诊,开始阶段,显著升高,随着病情进展而下降,SBP60mmHg,提示预后,不良 休克,临床表现：血压的变化,Acult ventricular failure,实验室辅助检查,心衰标,志物,实验室辅助检查,胸部,X,线,血气分析,心电图,超声心动图,实验室辅助检查,1.,心电图：窦速 原发病表现,提示促发因素,2.,超声心动图,证实结构性改变,左房、左室扩张，室壁运动幅度减弱,左室射血分数（,LVEF,）降低,实验室辅助检查,3.,胸部,X,线检查：,心脏扩大,肺间质淤血,肺泡性肺水肿,4.,动脉血气分析：,早期,低氧血症,代谢性酸中毒,PaCO,2,下降,晚期,PaCO,2,升高,5.,心衰标志物：,B,型利钠肽（,BNP,）及其,N,末端,B,型利钠肽原（,NT-proBNP,）,-,公认诊断心衰的客观指标,1,阴性预测值：,BNP100ng/L,或,NT-proBNP100ng/L,或,NT-proBNP1500ng/L,3,评估心衰预后：持续走高,-,预后不良,实验室辅助检查,病史,护理评估,评估心衰的病因、诱因,病程发展经过,心理-社会状况,身体评估,生命体征,:,脉搏,一般状态：发绀、体位,心肺：湿啰音、心脏大小、奔马律,护理评估,有关检查,X,线检查,超声心动图,电解质,血气分析,BNP,护理评估,心排出量减少,(decrease in cardiac output),与心肌结构改变,/,功能降低有关,气体交换受损,（,impaired gas exchange,）,与肺循环淤血致气体弥散功能下降有关,活动无耐力,（,activity intolerance,）,与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关,潜在并发症：洋地黄中毒,（,Potential complications:digitalis toxicity,）,护理问题,心排出量减少,目标：病人心功能得以维持和改善，心率下降，低氧血症改善,护理措施,（1）强心药物,（2）输液速度 输液泵,（3）高流量吸氧,（,4,）病情监测 血压 尿量,护理措施,气体交换受损,目标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，,肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围。,护理措施,（1）休息 体位 氧疗,（2）心理护理,（3）输液护理,（,4,）病情监测,护理措施,活动无耐力,目标：能说出限制最大活动量的指征，,遵循活动计划，主诉活动耐力增加,。,护理措施,（1）评估活动能力,（,2,）制定活动计划,级、级、级、级,（3）监测活动过程中反应,护理措施,I,级（动也不喘）：患有心脏病，但平时一般活动不引起,疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛,级（不动不喘）：体力活动轻度受限，休息时无自觉,症状，但平时一般活动可出现上述症,状，休息后很快缓解,级（动则气喘）：体力活动明显受限，休息时无症状，,低于平时一般活动即引起上述的症状,级（不动也喘）：体力活动完全受限，休息状态下也出,现心衰症状，体力活动后加重,心功能分级,NYHA,抢救配合与护理,建立两条静脉通道,一条静脉通道：,用于静脉滴注,一条静脉通道：,用于静脉推注,氧疗,高流量(6,8,Lmin),酒精湿化,(30一50洒精）,严密监测病情,监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、,血气分析,体位,坐位或半坐位,双腿下垂,抢 救,快、急、稳,使用酒精吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气，,spo,2,90%,无创呼吸机,插管正压通气,抢救配合与护理,遵医嘱给药：,吗啡,2.5,5mg,静推，抑或皮下或肌注,密切观察病人：有无出现呼吸抑制、心动过缓等,镇静剂,呋塞米,20,40,mg,静推,给药后需准确记录病人的,24h,尿量，防止低血容量的发生,快 速,利 尿,抢救配合与护理,遵医嘱给药：,西地兰,0.2mg+5%GS20ml,缓慢静脉注射,，,密切观察病人的心率及心律变化,强心药,氨茶碱：,125mg+NS20ml,静脉推注,密切注意病人的血压和心率,平 喘,抢救配合与护理,遵医嘱给药：,首选,硝普钠,注意控制滴速，监测血压,药液宜,现用现配,用,药连续时间不宜超过,24,小时,避光输液，防止外渗,血 管,扩张剂,端坐位，腿下垂，吸氧打吗啡，快强心，速利尿，茶碱扩管药,地塞米松,5-10mg/,次,氢化可的松,100-200mg/,次,早期足量使用，可重复使用,糖皮,质激素,抢救配合与护理,轮扎四肢,降低前负荷,肩关节以,下,13cm,，,腹股沟,以下大,约,20cm,部位,用物,软橡皮管,或可自动,充气或,放气的血,压计袖带,或宽的布条,压力,低于,SBp,约束肢体远端,可摸到,脉搏,方法,每次只约束,三个肢体，,每,510min,将一条束带,解下，扎于另,一条肢体上，,依次轮番,进行,抢救配合与护理,输液过快快速心律,失常,情绪激动,血压急剧,升高,急性心肌,梗死,感染,体力过劳,消除诱因,抢救配合与护理,患者表现：,高度紧张、恐惧、绝望,在抢救过程中，应做到：,1,、操作娴熟、态度和蔼,2,、耐心解释,3,、安抚、鼓励病人，使其积极 配合治疗，树立战胜疾病的信心,4,、做好皮肤、口腔护理,心理、基础护理,：,健康指导,饮食与活动：低盐 清淡,根据心功能进行活动,预防病情加重：积极控制危险因素,避免诱因,提高对治疗的依从性,小结,疾病特点,有诱因,起病急,病情重,临床表现,端坐呼吸,哮喘,咳粉红色,泡沫痰,抢救与护理,体位、供氧,双静脉通道,遵医嘱给药,监测生命体征,24h,尿量、心理护理,概念,亦称为充血性心力衰竭，发病率、死亡率高。发病率随年龄增长而升高。男性多于女性。,分左心衰竭和右,心衰竭,Acult ventricular failure,慢性心力衰竭,左心衰竭的临床表现,以肺淤血和心排血量降低表现为主要表现,一、症状,程度不同的呼吸困难,咳嗽、咳痰和咯血,疲倦、乏力、头晕、心慌,尿少及肾功能损害症状,二、体征,肺部湿啰音,心脏体征,右心衰竭的临床表现,消化道症状,劳力性呼吸困难,护理要点,休息与活动,病情观察,输液的护理,饮食护理,用药护理,a,、使用利尿剂的护理,b,、使用洋地黄的护理,c,、使用血管扩张剂的护理,常用的利尿剂,-,排钾利尿剂,阻碍钠、钾、氯化物的重吸收，达到利尿目的。,此类利尿剂主要为噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪；其他利尿剂如呋塞米。,排钾利尿剂主要副作用,:,是可引起低血钾，应补充氯化钾或与保钾利尿剂同用；噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，大剂量长期应用可影响胆固醇及糖的代谢,常用的利尿剂,-,保钾利尿剂,排钠和氯化物，潴留钾。,常用的有：螺内酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常与排钾利尿剂合用，加强利尿减少排钾。,应注意观察有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，高血钾等副反应。利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息,使用洋地黄的护理,严格遵医嘱给药，当病人脉搏,60,次分或节律不规则应暂停服药并通知医生。静脉给药时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化,注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性,应严密观察病人用药后毒性反应,洋地黄类药物药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒,常见毒性反应,a.,胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等,b.,神经系统表现：头晕、头痛、视力模糊、,黄视绿视,等,c.,心血管系统表现：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，,室早二联律最为常见,，尚有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等，,长期心房颤动患者使用洋地黄后心律变得规则，心电图,ST,波出现鱼钩样改变,，应注意有发生洋地黄中毒的危险。,洋地黄类药物毒性反应的处理,立即停用洋地黄类药；,停用排钾利尿剂；,积极补充钾盐；,快速纠正心律失常；,对缓慢心律失常，可使用阿托品,O.5,1mg,治疗或安置临时起搏器。,使用血管扩张剂的护理,注意观察和预防副作用发生,如头痛、面红、心动过速、血压下降等，尤其是硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速，监测血压；应用,ACE,抑制剂时需预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎等副作用的发生。,