治疗分化型甲状腺癌

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,131,I,治疗分化型甲状腺癌,近年来，甲状腺癌发病率在我国呈明显上升趋势，其发病率已是,10,年前的,3,倍多,健康报，,2007,10,30,甲状腺癌发病率已跃居全国恶性肿瘤发病率的第十位（,6.56/,十万）（女性的第八位）,全国肿瘤登记中心,2012,年,肿瘤登记年报,據北京市腫瘤研究所統計，,2010,年，,北京市共報告甲狀腺癌新發病例,1099,例，佔惡性腫瘤的,2.9%,，發病率為,8.78/10,萬，,比,2001,年的,2.70/10,萬，增長,225.2%,。其中，男女患者性別比為,3,：,10,。,2010,年，女性甲狀腺癌發病率已升至,13.63/10,萬。,2011,年度北京居民健康白皮书：,甲状腺癌的发病率在北京地区已上升至第,4,为。,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会内分泌学组,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,中华医学会核医学分会,甲状腺结节,很,常见。,一般人群中通过触诊的检出率为,3%-7%,，借助高分辨率超声的检出率可高达,20%-76%,。,5%-15%,的甲状腺结节为恶性。,外科手术治疗、术后,131,I,治疗与,TSH,抑制治疗是国内外公认的治疗分化型甲状腺癌（,90%,以上）主要的有效方法。,131,I,（碘,-131,）,碘,-127,，,125,，,123,，,甲状腺滤泡上皮细胞膜上存在一种叫钠碘协同转运体（,sodium/iodide symporter,，,NIS,）的跨膜糖蛋白，同属钠,/,葡萄糖协同转运体家族，它具有主动转运碘离子的功能,服用碘后，经存在于甲状腺滤泡上皮细胞基底膜上的,NIS,转运,-,+,-,+,治疗,PET,显像探测,-,(,有效射程,1,3mm),碘,-131,治疗,Graves,病、,Plummer,甲亢和,分化型甲状腺癌,Sr-89,治疗骨转移癌,Sr-90,敷贴和,P-32,治疗皮肤病,（血管瘤、瘢痕疙瘩、寻常疣、跖疣、足底胼胝、慢性湿疹、神经性皮炎、酒渣鼻等）,131I,治疗分化型甲状腺癌（,DTC,）在国际上已有,60,年余历史,在我国开展此项工作也已,50,余年。目前在我国基本上各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作,DTC,术后,131,I,治疗的含义,131,I,治疗,是,DTC,术后治疗的,主要,手段之一。,131,I,治疗包含：一是采用,131,I,清除,DTC,术后残留的甲状腺组织（,131,I ablation for thyroid remnant,），简称,131I,清甲；二是采用,131,I,清除手术不能切除的,DTC,转移灶，简称,131,I,清灶。,由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集,131,I,，通过,射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对,131,I,均敏感，临床疗效确切,一、,131,I,治疗清除,DTC,术后残留甲状腺组织（清甲）,手术单叶和峡部切除 近全切,1.,131,I,清甲治疗的适应证,DTC,术后,131,I,清甲的意义包括：利于通过血清,Tg,和,131,I,全身显像（,whole body scan,WBS,）监测疾病进展。是,131,I,清灶治疗的基础。清甲后的,WBS,、单光子发射计算机断层成像（,SPECT,）,/CT,融合显像,59,等有助于对,DTC,进行再分期。可能治疗潜在的,DTC,病灶。,目前对术后,131,I,清甲治疗的适应证尚存争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益。总体来说，除所有癌灶均,4cm,；,多癌灶，尤其是双侧癌灶；,不良的病理亚型，如：,PTC,的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，,FTC,的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；,已有远处转移，需行术后,131,I,治疗；,伴有双侧颈部淋巴结转移；,伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全,/,近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于,1-4cm,之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。,2.,禁忌证,妊娠期、哺乳期、计划短期（,6,个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行,131,I,清甲治疗,。,3.,患者准备：,停服甲状腺片或,L-T4 2,3,周（在甲状腺切除后不服用甲状腺激素，术后,4,6,周直接行,131,I,去除残留甲状腺组织）。,推荐给予低碘饮食（饮食碘,50,g/d,）,1,2,周。,治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。如清甲治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物，治疗宜暂缓。有条件可监测尿碘含量。,实施清甲治疗前，育龄妇女需进行妊娠测试。此外，还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的副作用等，并进行辐射安全防护指导。,4.,治疗：,目前首次清甲治疗多采用固定剂量，即,3.7GBq(100mCi),的,131,I,。,在部分患者中（尤其是低、中危患者），较低剂量（如,30-75mCi,）也能有效完成清甲治疗，但单次治疗成功率可能偏低。,残留甲状腺组织多、合并肾功能异常者，首次清甲治疗剂量要酌减。,儿童,DTC,患者需根据体重或体表面积来调整清甲治疗剂量。,下述情况可直接应用,3.7-7.4GBq(100-200mCi),131,I,：残留较多手术不能切除的,DTC,病灶；伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术；不明原因的血清,Tg,水平明显升高。此时，清甲治疗同时兼顾清灶目的。,通常清甲治疗后,24-72h,开始（或继续）口服甲状腺激素，常规用药为,L-T,4,。清甲前残留较多甲状腺组织者，因清甲所用的,131,I,破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放入血，故,L-T,4,治疗的起始时间可适当推迟，补充,L-T,4,的剂量也宜逐步增加。,再次,131,I,清甲治疗的指证,清甲治疗,4-6,个月以后，可进行清甲是否完全的评估。,如,TSH,刺激后的,Dx-WBS,图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸,131,I,率,1%,，提示,131,I,清甲完全。血清,Tg,检测和甲状腺超声检查也可协助判别清甲是否完全。,再次清甲的,131,I,剂量确定原则与首次治疗相同。,但也有研究者认为：若此类患者首次清甲后,Rx-WBS,未见甲状腺外异常,131,I,摄取，动态监测血清,Tg,持续,1ng/mL,，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲。,二、,131,I,治疗,DTC,转移灶（清灶）,无论是否存在远处转移,手术是,DTC,的首要治疗原则。,50-80%,甲状腺乳头状癌,对侧可检出微转移灶,有,20-50%,的,PTC,颈部,淋巴结受累,I-131 ablation:,Total Recurrence Rate Vs Different Modalities of Treatment,Mazzaferri 86:1447,None,T4 alone,T4+RAI,131,I,清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的,DTC,转移灶。,治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。,疗效与转移灶摄取,131,I,的程度和,131,I,在病灶中的滞留时间直接相关，还,与,年龄、灶大小和部位，病灶对,131,I,的辐射敏感性等因素的影响。,年轻患者获得治愈的可能性较大，软组织和肺部的微小转移灶易被清除；已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移，即使病灶明显摄取,131,I,，清灶治疗的效果也往往欠佳。,高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者，不宜采用,。,位于关键部位的转移灶（如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等），如果无法手术，即使病灶显著摄取,131,I,，也不适合,131,I,清灶治疗，而应采用其他方法处理。,131,I,清灶治疗的实施和随访,首次,131,I,清灶治疗应在,131,I,清甲至少,3,个月后进行。,对单次清灶治疗的,131,I,剂量尚有争议。经验剂量为,3.7-7.4GBq,（,100-200mCi,）。,治疗剂量还有另外两种确定方法：根据血液和全身的辐射耐受上限计算剂量，根据肿瘤病灶所需的辐射量计算剂量,83,。无前瞻性研究说明上述三种方法中，哪一种为最佳。,围清灶治疗期的处理基本与清甲治疗相同。,131,I,清灶治疗后,2-10,天进行,Rx-WBS,，预估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。,清灶治疗,6,个月后，可进行疗效评估。如治疗有效（血清,Tg,持续下降，影像学检查显示转移灶缩小、减少），可重复清灶治疗，两次清灶治疗间宜相隔,4-8,个月。,若清灶治疗后血清,Tg,仍持续升高，或影像学检查显示转移灶增大、增多，或,18,F-FDG PET,发现新增的高代谢病灶，则提示治疗无明显效果，应考虑终止,131,I,治疗。,重复,131,I,治疗的最大剂量和安全性,迄今为止，尚无法通过前瞻性临床研究确定,131,I,治疗剂量的上限（包括单次剂量和累积剂量）。但回顾性统计分析提示，随,131,I,治疗次数增多和,131,I,累积剂量加大，辐射副作用的风险也会增高。,较常见的副作用包括慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等,85,86,。,131,I,治疗罕见引起骨髓抑制、肾功能异常，可通过治疗前后监测血常规和肾功能及时发现。,131,I,治疗与继发性肿瘤的关系无一致结论,。,没有足够证据表明,131,I,治疗影响生殖系统，但建议女性在,131,I,治疗后,6-12,个月内避免妊娠。,手术后行,131,I,治疗的,DTC,患者，如何评估肿瘤是否临床治愈,手术后行,131,I,治疗的,DTC,患者，如满足下列标准，可被认定为“肿瘤临床治愈”：,没有肿瘤存在的临床证据。,没有肿瘤存在的影像学证据。,清甲治疗后的,Rx-WBS,没有发现甲状腺床和床外组织摄取,131,I,。,TSH,抑制状态下和,TSH,刺激后，在无,TgAb,干扰时，测不到血清,Tg,（一般为,Tg2 mU/L,时癌症相关死亡和复发增加。高危,DTC,患者术后,TSH,抑制至,0.1 mU/L,时，肿瘤复发、转移显著降低。,低危,DTC,患者术后,TSH,抑制于,0.1-0.5mU/L,即可使总体预后显著改善，而将,TSH,进一步抑制到,30mU/L,）的,Tg2ng/mL,可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为,100%,，阴性预测值也较高。如果把,TSH,刺激后的,Tg,切点值降低到,1ng/mL,时，阳性预测值约为,85,；降低到,0.5ng/mL,时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达,98%,。,针对,DTC,复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者）、,131,I,治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、,TSH,抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性,DTC,患者）。,甲状腺已完全清除的,DTC,患者，如在随访中血清,Tg,水平持续增高（,10ng/mL,）、但影像学检查未发现病灶，可经验性给予,3.7-7.4GBq,（,100-200mCi,）,131,I,治疗；如治疗后,Rx-WBS,发现,DTC,病灶或血清,Tg,水平减低，可重复,131,I,治疗，否则应停止,131,I,治疗，以,TSH,抑制治疗为主。,2003-12 2005-3,分化型甲状腺癌,131,碘 治疗前后,“精品”指南是怎样炼成的？,国际指南网提出临床实践指南的国际标准,临床实践指南,的制定过程差异较大，且很多指南不符合基本的质量标准。设定指南制定的标准有助于学术组织确保其推荐意见是以证据为基础，并有助于指南使用者辨识高质量指南。,制定和推广临床实践指南，作为当前规范医疗卫生服务的重要举措已受到许多国家的重视。因为遵循指南可降低临床实践的不一致性，减少不同医疗机构和不同临床医师间医疗水平