室性早搏的再评价及导管消融商立华

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室性早搏的再评价及导管消融,清华大学第一附属医院心内科,商丽华,室性早搏多是良性的,无器质心脏病早搏,-无需治疗,有器质心脏病早搏,-治疗原发病,-有证状使用抗心律失常药,2000年5月Mayo Clinic，Dr.Chugh在J Cardiovase Electrophysiol报道了第一例频发室早引起扩张型心肌病,患者频发室早，心电图显示早搏起源于右室流出道,超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低,经导管消融消除了室早，心功能得到改善,2007年Michigan大学医学中心Bogun F在Heart Rhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组比照研究,60例特发性频发10次/小时室早患者,22例有左室射血分数减低平均3413%,早搏数量越多对射血分数影响越大,31例起源于右室流出道51%，9例起源于左室流出道(15%),13例起源其他部位(22%),48例消融成功,22例消融前左室功能异常者18例82%6个月左室功能得到改善，34%到59%,4例消融无效者EF从3410%下降到257%,对照组11例室早30%，FE 2813%随访11个月无变化,结论特发性室早可能是心肌病的一种形式可被导管消融逆转,2021年美国Kanei Y报道一组研究,入选108例无器质性心脏病伴频发室早,分三组：,24小时室早1000次24例,室早100010000次55例,室早10000次29例,三组出现左室功能障碍比率分别为,4%、12%、34%,罗杰斯回归分析显示非持续性室速是左室功能障碍的独立预测因子,2007年波兰医生 Stec S 在 Eur Respir J 报道室性早搏引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥,观察到咳嗽病症与监视器上出现早搏时间相一致,咳嗽发作同时也被便携式多导联记录器证实有频发室早发生,多普勒超声显示室性早搏引起肺动脉血流一过性增加,消融了右室流出道起源的室早，咳嗽及咳嗽性晕厥完全消失,法国 Sacher F 2005年在 Arch Mal Coeur Vaiss 发表文章介绍室性早搏诱发室颤的特点,来自7个医学中心的36例病人，男性20例，女性1例，年龄4214岁,22例为特发性室颤，4例为长QT综合征，3例Brugada综合征，4例缺血性心肌病，3例为其他基质,引发室颤的室早起源于两个部位,右室流出道占22%,蒲氏纤维网周围占81%,右室流出道室早频发但在2633个月中仅触发55次室颤,蒲氏纤维室早在3345个月中触发1828次室颤,右侧蒲氏纤维室早为左束支阻滞+电轴向上，左侧蒲氏纤维室早那么右束支阻滞，电轴从向下至向上因出口不同而异,蒲氏纤维室早QRS更窄12618与14513ms,蒲氏纤维室早联律间期更短,2021年5月美国密西根大学Bogum F 在 Heart及Rhythm发表心梗后频发室早与瘢痕依赖性室速的关系,13例心梗后患者，男性12例,女性1例，年龄628岁，EF 3212%,室性早搏负荷为1211%Hotter,共有34种室早，诱发出17阵单形性持续室速,在12例病人中18种室早起源点被确定，占89%,11例早搏起源梗死瘢痕上，一例在梗死组织与存活心肌边界上,14/17早搏起源于室速的出口,消融早搏后室速不能再诱发,小 结,频发室早可导致左室功能障碍,频发室早可引起扩张性心肌病,室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥,室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长QT综合征、Brugada综合征、缺血性心肌病等,心梗后室早多位于室速折返环的出口上,消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能,消融室早可消除和减少室颤及室速的发生,室性早搏的心电图定位,典型左束支阻滞伴胸导R波移行在 V3 or V4,也可为右束支阻滞图形/胸导移行得更早,左室流出道(15-20%),II,III,avF导典型高大单相R波,RV 流入道VT:R 波多相,RV 游离壁:宽QRS伴顿挫,典型非持续性重复性短阵室速/频发室早,常伴周长的变化,自发早搏与起搏诱发的QRS形态常有细微差异,流出道室早,右室流出道重复性单行性室速室早,流出道室速图形,右室流出道间隔与游离壁心电图比较,Jadonath:Am Heart J 1995;130:1107,右室流出道室速体表心电图定位,Jadonath:Am Heart J 1995;130:1107,RAO,Anterior,Site,右室流出道间隔与游离壁的鉴别,序号,游离壁,间隔部,备 注,1.,下壁导联R幅度,较小,较高,2.,下壁导联QRS间期,较宽,较窄,尤其III导联,3.,下壁导联QRS RR,多,少,高敏感、特异性,4.,I导RR,多,少,5.,Q波 avL/avR,1,1,6.,R V,1,-V,3,较大,较小,V,1,显著不同,7.,QS深度V,1,-V,3,较深,较浅,V,2,S波最少3.0mv，高敏感、特异性,8.,胸导QRS移行,V,3,V,3,Hiroshi Tada,Circ J 2004;68:909-914,FW1,FW2,FW3,Site 1,Site 2,Site 2-3,Site 3,Septal,Free Wall,Free Wall VT,-later precordial transition,-,QRS duration,-notching in II,III,avF,-lower amplitude in II,III,avF,ANT,Post(1),Ant(3),lead I:positive to negative for both FW and septum,Post,Ant,RV Coronal View,RVOT VT ECG Patterns,PV,I,V,1,II,III,AvR,AvL,AvF,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,Post,Ant,POST,希氏束旁室速,研究希氏束旁起源与右室流出道起源的VT/VPCs 心电图特点,90例病人接受导管标测及消融,10例起源于希氏束旁:,希氏束电图位于QRS前 1535 msec(mean:22 msec),接近一致的起搏电图,起源于希氏束的VT/VPCs 具有独特的心电图特点：,Yamauchi Y.,J Cardiovasc Electrophysiol,2005;16:1041,III导R波振幅,Avl导R波正向,V1导QS,III/II导电压比,希氏束组,1.0 0.6 mV,60%,80&,65%,流出道组,1.7 0.4 mV,9%,17%,97%,P=,0.05,0.01,0.001,0.0001,I,II,III,AVR,AVL,AVF,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,希氏束旁,VT,I,II,III,AVR,AVL,AVF,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,500 ms,流出道,VT,RAO,LAO,RVA,RVA,CS,HRA,His,His,CS,Abl,Abl,希氏束旁起搏最好的部位,HRA,RAO,LAO,His,TV,Abl,His,Abl,希氏速旁室速消融成功的部位,早搏起源于二尖瓣环附近,起源于二尖瓣环的心电图特点,右束支阻滞图形,V6伴有S波,QRS间期平均15420ms,早搏配对间期平均47473ms,胸导波移行多在V1，较少在V2,V2-V6呈R,Rs,起源分为三个部位,二尖瓣环前侧AL,二尖瓣环后部Pos,二尖瓣环后间隔-Ps,Hiroshi Tada.JACC,2005;45:877-87,二尖瓣环各部位心电图特点,AL PosPs,II III avF主波向上 向下向下,I avL主波向下 向上I RsI导R,V1导QRSR,Q III/II 较小 较大,II III avF R波有顿挫 有顿挫,下壁导联QRS间期 宽宽窄,HIS,Above AV,A-M Continuity,Superior MV,Supero-Lat MV,Lateral MV,Medial to Lateral,-R to r/s in lead I,-LBB to RBB in V1,-wider QRS,LV Posterior View,AV,MV,LVOT VT ECG Patterns,I,V,1,II,III,AvR,AvL,AvF,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,Med,Lat,?Epicardial,qR in lead I,-RBB in V1,-wider QRS,qR,in V1:,AMC,LVOT VT from Aorto-Mitral Continuity,Site of Successful Ablation,“RBBB in V1,early precordial,transition by V,3,R/s in lead I,RAO,LAO,早搏起源于主动脉窦与右室流出道的鉴别,心电图具共同特点,均为左束支阻滞,电轴向下,II III avF主波向上,RAO,LAO,心脏解剖关系,肺动脉位于主动脉瓣的左前上方,右室流出道比邻主动脉窦,左主干位于心外膜，右室流出道间隔对面,左心耳为二尖瓣上方覆盖着AMC,右室流出道,AoV,PV,PV,AoV,Ouyang F:JACC 2002;39:500,TV,MV,左室流出道与右室流出道之间的解剖关系,Ouyang F:JACC 2002;39:500-508,室早起源于主动脉窦心电图特点,Group 1:起源于右室流出道间隔上部,Group 2:起源于主动脉窦,V1导,R 宽，R 间期指数,50%，R/QRS 30%,胸导移行早,V1或V2,伴,R/S 比高,A,=total QRS duration,from the earliest onset in lead V 4 to the latest activation in lead aVF.,B,=R-wave duration,in lead V 1 from the QRS onset to the R-wave transaction point of the R-wave with the isoelectric line.,C,=R-wave amplitude,measured from the peak to the isoelectric line.,D,=S-wave amplitude measured from the cusp to the isoelectric line.,起源于主动脉窦室早心电图形态,Ouyang F:JACC 2002;39:500-508,Ouyang F:JACC 2002;39:500,流出道与主动脉窦心电图形态,起源于主动脉窦室速特点,V,1,morphology,Kanagartnam:JACC 2001;37:1408,起源于左冠窦VT:,I,导联,rS,V,1,导联R波间期较宽，振幅较高,perfect pacemap,I morphology,RAO,LAO,NCC,LCC,RCC,superior view,RVOT,R,L,N,R Coronary Cusp,LM,起源于主动脉窦无冠窦,Kanagartnam:JACC 2001;37:1408,起源于无冠窦心电图特点：,冲动从后向前:胸导移行早,I导R 伴顿挫,V1导R波较宽,lead I,早搏起源于左右冠窦交界部,V1V3,导联,QRS,呈,qrS,室早的心腔内标测与导管消融,冲动标测,右室流出道29.35.5ms，主动脉窦39.324.2ms,起搏标测,11个导联与自发早搏相匹配,收缩期前或舒张晚期电位在主动脉窦,消融右室流出道设60，30W-50W,主动脉内消融55，15-30W,谢谢！,