小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗,湖南省儿童医院感染科,李双杰,概述,发热出疹性疾病（,Rash and Fever Illness,，,RFIs,）是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病,病因分类,感染性,:,病毒感染,:,麻疹,、风疹、幼儿急疹、水痘、,肠道病毒感染,(,手足口病,),细菌感染,:,猩红热、败血症,非感染性,:,变态,-,免疫性疾病,药物热,血液病所致皮疹,蚊虫叮咬等,小儿发热出疹性疾病诊断要点,流行病学史,皮疹特点,发热与皮疹关系,病原,全身症状与其他特征,皮疹特点,发热与皮疹关系,麻,疹,麻疹病毒,呼吸道卡他症状，结,红色斑丘疹，自头面部至颈、躯,发热,34,天后出疹，,膜炎，发热第,23,天,干、四肢，疹退后有色素沉着,出疹期为发热的高峰期,口腔黏膜斑,及细小脱屑,风疹,风疹病毒,全身症状轻，耳后、枕,面部至躯干、四肢，斑丘疹，疹,发热半天至,1,天后出疹,部淋巴结肿大并触痛,间有正常皮肤，退疹后无色素沉,着及脱屑,幼儿,人疱疹病,一般情况好，高热时可,红色细小密集斑丘疹，头面部颈,高热,35,天，热退疹出,急疹,毒,6,型,有惊厥，耳后淋巴结可,及躯干多见，四肢少，,一天出,肿大，常伴有轻度腹泻,齐，次日开始消退,猩红热,乙型溶血,高热，中毒症状重，咽,皮肤弥漫充血，上有密集针尖大,发热,12,天后出疹，出,性链球菌,峡炎，杨梅舌，环口苍,小丘疹，持续,23,天后退疹，疹,疹时高热,白圈，扁桃体炎,退后伴大片状脱皮,手足,肠道病毒,发热、口咽痛、流涎、,手心、足底、殿部疱疹，不痛、,发热时或热退后出疹,口病,拒食，疱疹性咽峡炎，,不痒、不结痂、不留疤痕,重症有脑炎、神经源性,肺水肿,药物疹,原发病症状,皮疹痒感,发热多为原发病引起，,服药史,摩擦及受压部位多，,与用药有关，,斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、,荨麻疹,小儿常见发热出疹性疾病鉴别要点,麻疹黏膜斑,水痘皮疹,麻 疹,WHO,估计，,2000,年全球约有,170,万儿童死于疫苗可预防疾病，其中,77.7,万（占,46%,）死于麻疹；,2002,年全球麻疹发病,3 000,万,4 000,万例，死亡,87.5,万例；占疫苗可预防疾病的,44%,；,占,5,岁以下儿童死亡原因的第,5,位；,目前麻疹仍是威胁儿童健康和生命的最主要的传染病之一。,WHO,（日内瓦）全球目标,-,消除麻疹,麻疹被列为继脊髓灰质炎后下一个拟在全球消除的传染病,到,2010,年，与,2000,年相比全球麻疹死亡率降低,90,我国对此作出承诺：,2012,年实现消除麻疹目标,麻疹基因结构模式图,基因组：,单链,RNA,16000,个核苷酸,副黏液病毒科，麻疹病毒属,一个血清型,电镜下呈球形或丝状，直径：,150300nm,包膜有,3,种结构蛋白,H,：血凝素，识别靶细胞受体，促进黏附宿主细胞,M,：基质蛋白，与组合病毒成分及病毒繁殖,F,：融合蛋白：促进病毒细胞与宿主细胞融合,麻疹病毒受体：,CD46,，,SLAM,（信号淋巴激活分子）,麻疹病毒理化特性,抵抗力弱,对热、紫外线及一般消毒剂敏感,56,，,30min,灭活,耐寒、耐干燥,室温下存活数日，,-70,保存活力,5,年以上,我国麻疹流行状况,发病率：,1949,年前：,5000/10,万,1949,年：,1432/10,万,19581959,年：,1354.74/10,万,60,年代,（,66,年推广麻疹减毒株）,：,638/10,万,70,年代,（,74,年实行程序免疫）：,226/10,万,80,年代,（,84,年按,WHO,计划免疫）：,8.9/10,万,90,年代,04,年：,5/10,万,05,年：,9.5/10,万,麻疹流行病学,传染源：,人类为麻疹病毒唯一宿主，急性病患者为最重要传染源，发病前,2,天（潜伏期末）至出疹后,5,天内具有传染性，前驱期传染性最强，无症状携带者及隐性感染者传染性较低；,传播途径：,呼吸道（主要），手污染，间接传播,人群易感性：,普遍易感，主要易感人群,6,个月,5,岁,流行特征：,冬春季节，各地均有流行，,湖南长沙麻疹流行情况,4552,例,2008,年长沙麻疹发病时间分布,图,麻疹疫情回升原因分析,麻疹免疫空白：,成人麻疹、,8,个月龄麻疹,流动人口增加,麻疹强化免疫落实情况,麻疹病毒基因变异,麻疹病毒,上呼吸道（眼结合膜、鼻咽部）上皮细胞内病毒增殖,第,1,次病毒血症（感染后第,23,天）,病毒进入全身单核,-,吞噬细胞系统中增殖,第,2,次病毒血症（感染后,57,天）,病毒播散至全身各组织器官，出现典型临床表现,全身病毒量迅速下降而消失，临床进入恢复期（感染后第,15,天）,麻疹的发病过程示意图,临床表现,典型麻疹,潜伏期：,大多为,618,天（平均,10,天左右）,前驱期（也称出疹前期）：,发热；上呼吸道卡他症状：麻疹黏膜斑（,Koplik,斑）：,出疹期：,发热后,34,天出现皮疹，先于耳后、发际、渐及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与足底。,全身中毒症状加重,恢复期：,疹退后皮肤留有棕色色素沉着伴糠麸样脱屑。,临床表现,非,典型麻疹,轻型麻疹：,多见于有部分免疫者，主要特点为一过性低热，轻度眼、鼻卡他症状，全身情况良好，可无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着及脱屑，无并发症，常需流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。,重型麻疹：,主要见于营养不良、免疫力低下继发严重感染者。中毒症状重。黑麻疹。常并发重症肺炎、呼吸功能不全、心力衰竭等并发症。,异型麻疹：,主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性，出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部，易并发肺炎。确诊依赖麻疹病毒血清学检查。,临床表现,非,典型麻疹,并发症,肺炎：,多种病原体混合感染如细菌、病毒、支原体等。,皮疹开始消退而体温持续不退，咳嗽加剧伴气促，或体温退后又复上升，均提示并发肺炎。,喉炎：,主要表现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，进食呛咳吸气性呼吸困难与三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。,心肌炎：,2,岁以下多见,脑炎：,亚急性硬化性全脑炎：,是少见的麻疹远期并发症，主要为脑组织慢性退行性病变。大多在麻疹后,217,年后发病。,结核病恶化,营养不良与维生素,A,缺乏症,实验室检查,血常规,多核巨细胞检查,血清学检查,病原学检查：,病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检测,诊断,疑似病例,全身皮肤出现红色斑丘疹,发热,(38,或更高,),咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合膜炎,临床诊断病例,疑似病例，加以下条件之一者：,麻疹黏膜斑,典型皮疹,流行病学史：与确诊麻疹的病人有接触史，潜伏期,6,18,天。,确诊病例,疑似病例加实验室诊断炎一者,一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹,lgM,抗体；,恢复期病人血清中麻疹,IgG,抗体滴度比急性期有,4,倍或,4,倍以上升高，或急性,期抗阴性而恢复期抗体阳转；,从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。,治 疗,隔离：,发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道隔离，隔离期直至出疹后,5,天。并发肺炎者延长隔离期至出疹后,10,天。,一般治疗：,卧床休息直至体温正常或至少出疹后,5,天；保持室内适当的温度、湿度与空气流通，避免强光刺激，保持皮肤、眼、鼻、口腔清洁；多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。补充维生素,A 2040,万单位，每日,1,次口服，连服,2,剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。,对症处理：,退热；镇静；止咳,抗生素：,并发症治疗,肺炎：,治疗同一般肺炎，及时进行病原学检查，根据药敏结果选择,12,种适当的抗生素静脉给药。,喉炎,增加室内湿度，超声雾化吸入，,23,次,/d,，,12,度喉梗阻者，宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者及时供氧，,3,度喉梗阻者及时进行气管插管或气管切开。,心肌炎：,使用大剂量维生素,C150200mg/kg,，,5%,葡萄糖水稀释为,10%,浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠,100250mg/kg,口服辅酶,Q10,。出现心力衰竭者应尽早使用毛花苷丙,10ug/kg.,次，,46,小时可重复,1,次，第,1,天可重复,23,次，同时使用利尿剂，重症者可用肾上腺皮质激素，有循环衰竭者按休克处理。,麻疹脑炎：,处理基本同乙型脑炎，主要采用退热、止痉，降低颅高压等。,中药治疗,邪犯肺卫（疹前期、初发期、前驱期）：,银翘散加减：,邪入肺胃（发疹期、见形期）：,清解透表汤（经验方）：或紫草红花饮,阴津耗伤（疹收期、恢复期）：,沙参麦冬汤,对易感者的应急措施,对病人周围未发病的易感人群可实施麻疹减毒活疫苗的应急接种，应急接种覆盖面宜广，实施时间要尽早，应在接触病人的,3,日内接种。,与病人密切接触者中年幼、体弱或具有麻疹减毒活疫苗接种禁忌症者的易感人群，可注射含有高价麻疹抗体的人丙种,(,血浆或胎盘,),球蛋白制剂作被动免疫。常用,10,人血丙种球蛋白，剂量为,0.2mL/kg,体重，或人胎盘血丙种球蛋白，剂量为,0.5mL/kg,体重，采用肌肉注射。其免疫作用一般只能维持,2,4,周。,与病人密切接触而未接种过麻疹疫苗的易感儿童应检疫,21,天。,预防,关键：,对易感者接种麻疹疫苗，提高其免疫力,措施：,管理传染源：,早诊断、早报告、早隔离、早治疗,切断传播途径,保护易感人群,主动免疫：,接种麻疹疫苗：初种年龄：,8,个月；,复种年龄：,46,个月（麻疹抗体阴性者）,接种禁忌症：妊娠、过敏、免疫功能低下者（肿瘤、白血 病、使用免疫抑制者及放射治疗者等）；活动性结核应治疗后再考虑接种；发热及一般急、慢性疾病者；凡,6,周内接受过被动免疫制剂者，应推迟,3,个月接种。,被动免疫：,体弱、患病、妊娠妇女、年幼等易感者接触麻疹患者后，应立即采用被动免疫，在接触病人,5,天内注射人血丙种球蛋白,0.25ml/kg(,3ml),免疫有效期,38,周。,重点,小儿发热出疹性疾病的鉴别诊断,麻疹的诊断、治疗与预防,