医疗质量管理实施办法

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,开县儿童福利院附属医院,KAI XIAN ER TONG FU LI YUAN FU SHU YI YUAN,医 疗 质 量 管 理 岗 前 培 训,YI LIAO ZHI LIANG GUAN,LI GANG QIAN PEI,XUN,2013,年,3,月,主讲：谭道文,一、目 的,通过科学的医疗质量管理，建立正常、严谨的医疗工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平和管理能力的不断提高，推动医疗卫生事业的健康发展。,逐步推行全面质量管理，建立任务、职责、权限相互明确、制约、协调与促进的质量保障体系，使医院的医疗质量管理工作制度化、规范化，努力提高医疗工作效率，确保医疗工作质量。本办法所指医疗质量管理包括：医疗、护理、医技、药剂、预防保健、中医等工作内容。,二、目标,三、健全医疗质量管理组织体系,院级设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科（含医疗质控办）、护理部（含院感办公室）、住院部内科、外科、妇产科、门诊部、医技科、药剂科、预防保健科等主任及各科护士长组成。,医疗质量管理领导小组,护理质量管理领导小组,医院感染控制领导小组,预防保健质量管理领导小组,药事管理领导小组,输血管理领导小组,医疗事故预防及处理领导小组,-,医技质量管理领导小组,医院医疗质量管理委员会下设：,各科室设立医疗质量管理小组,临床,护理,医技,药剂,门诊,预防保健,各组织机构人员组成,医院医疗质量管理委员会：由分管院长负责，医务科（含医疗质控办）、护理部（含院感办公室）、住院部内科、外科、妇产科、门诊部、医技科、药械科、预防保健科等主任及各科护士长组成。,医疗质量管理领导小组：医务科、门诊、住院 部、医技科、中医室 负责人。,护理质量管理领导小组：护理部、内、外、手 术室护士长等,医院感染控制领导小组：护理部、内、外、手 术室护士长等,预防保健质量管理领导小组：预防保健、门诊 住院内科、外科负责 人等,药事管理领导小组：药械科、门诊、药房、住,院部内科、外科负责人。,输血管理领导小组：医务科、住院部内科、,外科、手术室负责人。,医疗事故预防及处理领导小组：分管院长、医,务科、护理部、门诊部,住院部内科、外科、手术室,负责人,医技质量管理领导小组：放射、超声、检验,科室负责人,科室医疗质量管理小组人员组成：,临床：科室负责人,+,科室业务骨干,护理：科室负责人,+,科室业务骨干,医技：科室负责人,+,科室业务骨干,药剂：科室负责人,+,科室业务骨干,门诊部：科室负责人,+,科室业务骨干,预防保健：科室负责人,+,科室业务骨干,工作任务及职责,医疗质量管理委员会：,负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、,药剂、预防保健质量管理目标及考核标准。,制定医疗工作制度，诊疗护理技术操作规,对医疗、病案、护理、预防保健以及教学,科研的工作质量实行全面管理。,负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。,负责制定医、护、技、药、预防保健工作质量管理,的奖惩办法，落实奖惩制度。,各管理领导小组职责,医疗质量管理领导小组：医疗工作质量考核,护理质量管理领导小组：护理工作质量考核,医院感染控制领导小组：院感工作质量考核,预防保健质量管理领导小组：预防保健工作,考核,药事管理领导小组：药事工作质量考核,输血管理领导小组：用血工作质量管理考核,医疗事故预防及处理领导小组：医疗差错、,事故的处理和考核。,医技质量管理领导小：医技工作质量考核,四、建立以核心制度为重点的考核机制,1,.,首诊医师负责制度。,2.,病历质量书写规范与管理制度。,3.,三级医师查房制度。,4.,术前讨论及手术审批制度。,5.,医嘱制度。,6.,会诊工作制度。,7.,值班、交接班制度。,8.,危重、疑难病例、死亡病例讨论制度。,9.,差错事故登记报告制度。,10,传染病登记及报告制度。,11.,业务学习制度。,12.,查对制度。,五、分级管理及考核、奖优罚劣,各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、病案、医院感染管理、预防保健、医技、药品等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。,职能科室：医务科、护理部、预防保健科要,定期下科室进行质量检查，每周不少于次，,除检查核心制度执行情况外，还应重点检查,医疗卫生法律、法规和其他规章制度执行情,况，上级医师查房指导能力，住院医师、护,士“三基”能力和“三严”作风，传染病登记报,告情况，门诊日志书写规范执行情况等。,医技科室要建立标本签收、查对、质量随访,报告双签字及疑难典型病例讨论制度，逐步,建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。,预防保健科要对传染病管理、疫情登记、消,毒隔离制度、无菌操作规程等定期检查，随,时抽查。,院医疗质量管理委员会要定期或不定期组织,科室交叉检查、分管院长应组织职能部门和,相关科室负责人，进行节假日前检查，突击,性检查或夜间查房，督促各项规章制度和管,理工作的落实。,六、奖惩措施,奖励措施,:,1,、病历：归档病历，甲级率,95%,，无丙级病历者,运行,病历缺陷率小于,5%,者：以个人为单位每年奖励,500,元。,2,、处方：合格率达,100%,者，以个人为单位每年奖励,500,元。,3,、医技科室检查报告完整率,100%,者，以科室为单位每年,奖励,500,元。,4,、传染病报告：有传染病人报告的科室（全年无传染病,的科室除外），无漏报、迟报、报告完整率,100%,者，,以科室为单位每年奖励,500,元。,5,、门诊日志：门诊日志登记完整率,100%,者，,以个人为单位每年奖励,500,元。,6,、对严格执行各项规章制度、未受任何处罚、,被医院评为先进个人、优秀护士者，每人,奖励,1000,元。,7,、对严格执行各项规章制度、未受任何处罚、,被医院评为先进集体者，奖励,3000,元。,8,、在医疗质量检查中，经评定医疗质量、医,疗文字内涵（病历、处方和各类申请单、,检查报告单）达到书写规范要求者，每月,院内给予通报表扬。,处罚措施：,1,、病历：由医疗质量管理小组负责考核，,对归档病历抽查,20%,，甲级病历,90%,，发生,一份丙级病历处罚,200,元，对,病历首页,上,无质检医师签字、质检护士签字，,病历评,分表,上无主管医师评分、科室主任评分，,视为丙级病历；对运行病历不定量随时抽,查，对不按规定执行者：病历未在,24,小时内,完成、首次病程录未在,8,小时内完成的每项处,罚,50,元，病历归档不及时，出院后超过,7,天未,上交归档者，每份病历处罚,20,元。,2,、,处方：由药戒管理领导小组负责、药品管理,小组参与考核，每月考核一次，按,1%,处方量,抽查，对不按规定执行者，每项处罚,5,元。,3,、门诊日志：由预防保健领导小组负责、门诊,医疗质量管理领导小组参与考核，每月考核,一次，检查面,100%,，对不按规定执行者，每,项处罚,5,元。,4,、传染病报告,:,由预防保健领导小组负责考核，,每月考核一次，漏报一例，处罚,200,元，迟报,一例，处罚,50,元，造成严重后果者，按相关,规定追究责任。,5,、医技科室检查检验报告：由医疗质量管,理领导小组负责，医技质量管理领导小,组参与考核，随时检查，不按规定执行,者，每项处罚,10,元。,6,、对违反医院核心制度者，发现一项处罚,20,元。,7,、医院组织“三基三严”考核，成绩低于,60,分者，处罚,100,元，并补考合格。,8,、护士、护理工作惩罚措施：由护理质量,管理领导小组考核，每月一次，不定时,抽查，其细则如下：,(1),、有下列行为之一者，每次处罚,50,元：工作疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症；在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，对医院造成不良影响者。,、有下列行为之一者，每次处罚,100,元：伪造医疗护理记录且情节严重；透露病历记录内容信息，造成不良后果；自行注射麻醉药物；护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失；擅离职守造成严重后果；对意外事故或重大事件未及时报告。,9,、由于工作责任心不强引起医疗事故、严重差错、丢失报告、误发报告、搞错标本、错发药物，造成投诉、纠纷的事故责任人，除承担以上医疗赔偿款的,30%,外，视其情节由院长办公会研究，扣除当月奖励性工资的,30%,至,100%,，情节严重者解除劳动合同。,10,、违反保护性医疗制度，泄漏病人隐私或因病历保管不善遗失，造成病史内容外泄，伪造涂改医疗文件中有关原始资料，违反,执业医师法,相关规定，造成医疗事故者，扣除当月奖励性工资的,100%,，并下岗学习，情节恶劣，触犯法律的，依法追究责任。,11,、凡违反惩罚措施内容的，除在经济上给予处罚外，还将根据发生问题大小、情节、性质、本人态度、后果严重性分别给予批评教育；书面警告；停职学习；解除劳动合同等处分。批评教育、书面警告、停止学习由院长办公会决定；解除劳动合同由医院董事会决定。,七、加强人才引进、培训、教育的质量管理工作，努力打造一支高、中、低职称有效结合的技术团队，确保医疗质量管理工作的稳步推进。,1,、按照,执业医师法,规定的执业范围，严格,实行执业资格准入制度，,2,、实行新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生,法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、操作常规,及医疗质量管理等内容的学习。,3,、不定期举行全员医疗质量管理教育，并纳入专业技术,人员考试内容,4,、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程,的人员进行个别强化教育。,5,、各科室医疗质量管理小组应定期组织本科人,员学习卫生法规，规章制度、岗位职责、操,作规程及医院有关规定。,6,、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进,行,“,三基,”,、,“,三严,”,强化培训，达到人人,参与，人人过关。要把,“,三基,”,、,“,三严,”,的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理,的全过程。医护人员人人掌握徒手心、肺复,苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使,用方法,7,、医务科、护理部建立医务人员医疗技术缺陷,档案。,八、医疗质量管理几点要求,一、病历书写：,1,、严格执行病历评审制度。,2,、终结归档病历，三楼质控医师薛承军，质控护士,李琴签字。四楼质控医师龙继军院长、质控护士,徐霞必 须在病历上签字。,3,、终结病历质量评分 主管医生必须自己评分后，科,主任栏，三楼由薛成军负责科主任评分，四楼科,主任栏由龙继军院长评分。,二、住院病人报告：,1,、住院部各科室每天上午,8:30,向医务,科报告前一天住院病人情况。,2,、报告内容如下：,（,1,）、原有病人数；,（,2,）、重危病人数；,（,3,）、重危病人病种；,（,4,）、手术病人数；,（,5,）、出院病人数；,（,6,）、死亡病人数；,（,7,）、现有病人数。,三、处方：,1,、严格执行卫生部,处方管理办法,2,、一张处方抗生素不得超过,2,种。,3,、中西药处方必须分开。,4,、单位、计量、规格、含量、用法、,用量必须清楚。,5,、,执业医师、执业药师,必须签全名。,（要求打印在前，手签名在后：如打印 薛承军,/,谭祖胜 再手签名,薛承军,/,谭祖胜）。其他科室要求相同。,6,、处方字迹工整，能清晰辨认。,四、门诊日志：,1,、项目必须填写齐全，不得缺项、漏,项。,2,、字迹必须清晰，容易辨认。,3,、诊断不能用待查、问号表示。,4,、地址必须详细。,5,、传染病必须按时报告。,五、检查申请单目的明确,六、医技报告单填写：,（,1,）、用纸规范，统一,A4,纸打印。,（,2,）、诊断描述详细、准确。,（,3,）、报告单签字必须有资质医师签,字或签章。,（,4,）、检验报告单非正常项目须作,“”或 “”标记,共 勉,严谨求实，,奋发进取，,钻研医术，,精益求精。,团结协作，,互学互尊，,全心全意，,服务病人。,谢谢大家！,