肺栓塞心电图表现及鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺栓塞心电图表现及鉴别诊断,肺栓塞心电图变化,几乎所有有症状性急性肺栓塞患者，,心电图都会有不同程度的改变,肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，,容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病,心肌缺血、心内膜下心肌梗死,肺栓塞,典型,的心电图表现,右心室负荷加重的表现：,*S,I,加深，出现,Q,及,T,倒置，即,S,I,Q,T,*胸前导联,V,1-4,T,波倒置，或完全性,/,不完全,性右束支传导阻滞,肺栓塞心电图表现,*S,I,：,一般,指,I,导联,S,波,1.5,mm,*中国医学科学院阜外医院统计结果：,急性肺栓塞患者其,S,I,平均 1.9,mm,*我们统计了98年以来我院45名肺栓塞患者，其,S,I,平均 1.3,mm,肺栓塞,不典型,的心电图表现,*S,AVL,1.5 mm,*正常情况下胸前导联过渡区在,V,3,导联，,肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前,导联过渡区左移至,V,5,导联,肺栓塞,其它,心电图表现,*电轴右偏,*肢体导联,QRS,波群低电压（5,mm）,*阜外医院 程显声 认为还要留心观察,一些心电图不典型或轻微的改变，,如,TV,1-2,倒置，,SV,1,（,或,V,3R,-V,5R,）,粗钝,挫折，也可能提示肺栓塞。,心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变化及意义,*在溶栓治疗前后当日做12导联心电图,*结果：溶栓后心电图,T,波发生普遍倒,置或在原有,T,波改变基础上进一步加重,*T,波倒置主要发生在,II、III、aVF,及,V,1,-,4,导联,溶栓治疗后心电图改变的原因,*肺栓塞发生后右室压逐渐升高，右冠脉灌注压下,降，导致心肌，尤其是心内膜下心肌缺血，因此,心电图表现出心肌供血不足的表现。,*Gold FL,等研究发现，急性肺栓塞时肺动脉压力上,升，一定程度上增加了右冠脉的血流，以适应右室,作功的增加。,*,因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动脉血,流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是心内膜下,心肌供血不足加重。,结 论,心电图的动态演变也可以作为溶栓是否有效的一个标志,心电图在肺栓塞诊断中的价值,*典型表现：可以帮助诊断。,*不典型表现：对于既往无慢性肺部疾患及心,脏疾病的患者也有重要的意义。,*不典型或改变轻微，甚至心电图报告,“,正常,”,或者,“,大致正常,”,者，也应仔细观察，结合临床症状做出判断。,鉴别诊断,肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，,也容易与陈旧性心肌梗死混淆。,鉴别,1.病史：深静脉血栓,2.症状：典型胸痛？还是呼吸困难？,3.体征：,P,2,亢进,急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别,典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞,不难鉴别,急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下,心肌梗塞,急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别,相同点：,1.,症状：胸痛、心悸、气短、胸部不适,2.,心电图：年龄较大的急性肺栓塞或者,复发性肺栓塞患者，其心电图,II、III、aVF,导联,ST,段、,T,波改变，甚至,V,1-4,导联出现,“,冠状,T,”,，,容易误诊为急性心内膜下心梗,3.,心肌酶：15%急性肺栓塞者有,LDH,升高,不同点：,症状：急性肺栓塞者伴有呼吸困难,心电图：肺栓塞除有,ST-T,改变外，还有心电,轴右偏及,S,I,Q,T,，且这些改变常在,1-2周内明显好转或消失,心肌酶：急性心梗多有,CK,及,CK-MB,升高,血气：肺栓塞时多有,P,CO2,及,P,O2,等变化,放射性核素：肺栓塞时,V/Q,不匹配,而急性心内膜下心梗无,V/Q,不匹配,诊断程序如下表,心电图异常,血气异常,鉴别诊断考虑肺栓塞,D-Dimer,500,ug/l 1.,下肢静脉检查-评价深静脉,2.超声心动-评价心功能,核素肺通气-灌注或者,Sct,阴性 不能确定 阳性,肺动脉造影,临床怀疑肺栓塞（症状、体征）,