神经源性膀胱指南学习

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,神经源性膀胱诊断治疗指南学习,2,定义,病因、病理生理及分类,诊断,治疗,随访,3,定义,神经源性膀胱（,Neurogenic bladder,NB,）是一类由于神经系统病变导致膀胱和或尿道功能障碍（即储尿和或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称,4,病因,外周神经病变如糖尿病、盆腔手术、感染性疾病,神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）、老年性痴呆、基底节病变、脑血管病变、额叶脑肿瘤、脊髓损伤、椎间盘疾病,5,病理生理,6,7,8,9,病理生理,脑桥上损伤,脑桥水平以下的神经通路受到损害，可能会出现逼尿肌过度活动、逼尿肌,-,括约肌协同失调等改变，对上尿路损害较大。,而脑桥水平以上的神经通路受到损害时（如老年性痴呆、脑血管意外等），下尿路神经反射通路完整，但大脑皮质无法感知膀胱充盈，逼尿肌过度活动，不能随意控制排尿，往往出现尿失禁症状,10,病理生理,脊髓损伤：交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核，分别发出神经纤维支配膀胱和尿道,外周神经病变：逼尿肌收缩力减弱和,/,或尿道内、外括约肌控尿能力减低,11,分类,储尿期,逼尿肌活动性,正常或稳定,过度活动,特发性,神经源性,膀胱感觉,正常,增强或过度敏感,减弱或感觉低下,缺失,非特异性,膀胱容量,正常,高,低,顺应性,正常,高,低,尿道功能,正常,不全,排尿期,膀胱功能,逼尿肌收缩性,正常,低下,无收缩,尿道功能,正常,梗阻,过度活动,机械梗阻,12,诊断,病史,症状,体格检查,辅助检查,13,病史,遗传性及先天性疾病史,代谢性疾病史,神经系统疾病史,外伤,14,症状,下尿路症状 包括储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状,膀胱感觉异常,泌尿系管理方式的调查,性功能障碍症状,肠道症状,神经系统症状,15,体格检查,泌尿及生殖系统检查,神经系统检查,感觉和运动功能检查,神经反射检查：包括膝腱反射、跟腱反射、提睾肌反射、肛门反射、球海绵体肌反射、各种病理反射（,Hoffmann,征和,Babinski,征）等,会阴部,/,鞍区及肛诊检查,16,17,18,辅助检查,实验室检查,影像学检查,膀胱尿道镜检查,尿动力学检查及相关电生理检查,19,影像学检查,泌尿系超声,(,高度推荐,),泌尿系平片,(,高度推荐,),：可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、是否合并泌尿系结石等。,静脉尿路造影,(,推荐,),泌尿系,CT(,可选,),：肾功能异常时应慎用增强扫描。,泌尿系,MR,水成像,(,推荐,),核素检查,(,推荐,),膀胱尿道造影,(,高度推荐,),：可以了解膀胱尿道形态，是否存在膀胱输尿管返流、逼尿肌,-,括约肌协同失调等情况；尿动力学检查时可同期行此项检查，即为影像尿动力学检查。,20,21,尿流动力学,排尿日记,自由尿流率,残余尿测定,充盈期膀胱压力容积测定,漏尿点压测定：,逼尿肌漏尿点压（,DLPP,）：无逼尿肌自主收缩及腹压增高的前提下，测量膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，可预测上尿路损害危险。,腹压漏尿点压（,ALPP,）：指增加腹压情况下发生漏尿时的膀胱腔内压力。,22,尿流动力学,压力,-,流率测定,肌电图（,EMG,）检查,影像尿动力学检查,膀胱诱发实验,23,24,治疗,首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。,次要目标为恢复部分恢复下尿路功能，提高控尿排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量,25,保守治疗方法,手法辅助排尿,康复训练,口服药物,导尿治疗,外部集尿器,腔内药物灌注治疗,神经电刺激,26,口服药物,逼尿肌过度活动的药物,逼尿肌收缩无力的药物 氯贝胆碱,降低膀胱出口阻力的药物,增加膀胱出口阻力的药物,27,康复训练,行为训练,盆底肌功能训练,(,推荐,),盆底电刺激,(,推荐,),生物反馈,(,推荐,),28,导尿治疗,间歇导尿,留置导尿,膀胱造瘘,29,腔内药物灌注治疗,抗胆碱能药物：,C,纤维阻滞剂：辣椒辣素和,RTX,30,手术治疗,扩大膀胱容量的术式,增加尿道控尿能力的术式,增加膀胱收缩力的术式,降低尿道阻力的术式,同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式,尿流改道术,31,手术治疗,扩大膀胱容量的术式,A,型肉毒毒素膀胱壁注射术,自体膀胱扩大术（逼尿肌切除术）,肠道膀胱扩大术,32,手术治疗,增加尿道控尿能力的术式,尿道吊带术,人工尿道括约肌植入术,33,手术治疗,增加膀胱收缩力的术式,骶神经前根刺激术（,SARS,）（配合骶神经后根完全性切断术）,逼尿肌成形术（可选）,34,手术治疗,降低尿道阻力的术式,A,型肉毒毒素尿道括约肌注射术,尿道外括约肌切断术,膀胱颈切开术,尿道支架置入术,35,手术治疗,同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式,骶神经后根切断,+,骶神经前根刺激术（,SDAF+SARS,）,骶神经调节术,36,37,38,39,治疗策略,逼尿肌过度活动（,DO,）的治疗策略,逼尿肌无反射的治疗策略,低顺应性膀胱的治疗策略,尿道括约肌功能不全的治疗策略,尿道外括约肌过度活动的治疗策略,逼尿肌,-,膀胱颈协同失调的治疗策略,逼尿肌,-,尿道外括约肌协同失调（,DESD,）的治疗策略,40,治疗策略,逼尿肌过度活动（,DO,）的治疗策略,治疗原发疾病,M,受体阻断剂,膀胱腔内灌注抗胆碱能药物、,RTX,等,行为治疗,对盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者，推荐使用盆底肌功能训练、盆底电刺激、生物反馈等措施,手术,41,治疗策略,逼尿肌无反射的治疗策略,间歇导尿,留置导尿或耻骨上膀胱造瘘,氯贝胆碱和,受体阻滞剂联合治疗,对于中枢或外周神经不完全性损伤患者，推荐使用膀胱腔内电刺激改善膀胱感觉功能、促进排尿反射,42,治疗策略,低顺应性膀胱的治疗策略,保护上尿路功能、防止肾损害,肠道膀胱扩大术,43,膀胱输尿管返流的治疗,填充剂注射抗返流术（推荐）,输尿管膀胱再植抗返流术（推荐）,44,随访,高度推荐尿常规、泌尿系超声、残余尿量、肾功能、尿动力学检查做为基础随访检查项目。,推荐根据患者病情进展复查影像尿动力学，并相应调整随访间隔时间。,