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fun,病例分享,患者,陆,XX,男性,46,岁,;,入院时间,:2012,年,9,月,5,日,;,主诉,:,确诊急性白血病,38,个月，龈血十天,;,病史,:,患者于,38,个月前在苏大附一院确诊,AML-M2a,之后，患者在上海长征医院给予,MA,方案化疗达缓解,之后予,MA,、,VP16+,中剂量,Ara-c,、,Mito+,中剂量,Ara-c,、,COAP,、,HA,等巩固。末次化疗时间为,2011,年,2,月,14,日,之后没有再行巩固治疗。入院前十天患者出现牙龈出血。门诊复查血常规（,2012,年,9,月,3,日）提示：,WBC,2.75,109/L Hb 146g/L PLT,38,109/L N 0.8109/L,。骨穿发现,:,原始细胞占,57%,，,AML-M2a,复发。,2,完整编辑ppt,病例分享患者,陆XX,男性,46岁;2完整编辑ppt,入院查体及辅助检查,T 36.8 BP120/70mmHg,，,全身皮肤未见瘀点、瘀斑，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率,82,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，无明显压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。,辅助检查,:,血常规（,9.3,）提示：,WBC,2.75,109/L Hb 146g/L PLT,38,109/L N,0.8,109/L,。骨髓形态：,急性粒细胞性白血病,-M2a,复发,。,胸片,、,心电图、及生化等指标正常。,3,完整编辑ppt,入院查体及辅助检查T 36.8 BP120/70mmHg，,入院诊断,急性粒细胞性白血病,-M2a,复发,4,完整编辑ppt,入院诊断急性粒细胞性白血病-M2a复发4完整编辑ppt,诊治经过,9,月,6,日给予,IA,（善唯达,10mg qd3,、阿糖胞苷,100mg bid7,）方案诱导化疗；,9,月,10,日血常规示：,WBC:0.92*109/L;N:0.3*109/L,患者进入粒缺期,(9.10-9.22),9,月,11,日患者开始,体温升高,5,完整编辑ppt,诊治经过9月 6日给予IA（善唯达10mg qd3、阿糖胞,9,月,10,日,-9,月,22,日处于粒缺期,倍能,美罗培南,/,替考拉宁,美罗培南,美罗培南,/,替考拉宁,伊曲康唑,(9.20),胸部,CT,粒 缺 期,腋下,6,完整编辑ppt,9月10日-9月22日处于粒缺期倍能美罗培南/美罗培南美罗培,9,月,20,日患者胸部,CT,7,完整编辑ppt,9月20日患者胸部CT7完整编辑ppt,给予,斯皮仁诺,经验性抗真菌治疗,倍能,伊曲康唑,(9.20),胸部,CT,9.28,粒 缺 期,胸部,CT,盗汗,美罗培南,/,替考拉宁,腋下,8,完整编辑ppt,给予斯皮仁诺经验性抗真菌治疗倍能伊曲康唑(9.20)胸部CT,9,月,28,日胸部,CT,提示病灶明显进展,9,完整编辑ppt,9月28日胸部CT提示病灶明显进展 9完整编辑ppt,考虑,侵袭性肺曲霉病,给予,威凡,治疗,美罗培南,/,替考拉宁,胸部,CT,粒 缺 期,胸部,CT,盗汗,伏立康唑,伊曲康唑,(9.20),腋下,10,完整编辑ppt,考虑侵袭性肺曲霉病,给予威凡治疗美罗培南/胸部CT粒,剂量,/,用法,负荷剂量,（第,1,个,24,小时）每,12,小时给药,1,次，每次,6mg/kg,。,维持剂量,（开始用药,24,小时后）每日给药,2,次，每次,4mg/kg,。,(,注：静脉滴注和口服给药尚可以进行序贯治疗,此时口服给药无需给予负荷剂量,),11,完整编辑ppt,剂量/用法负荷剂量（第1 个24 小时）每12 小时给药1,治疗效果,:,病灶明显缩小,(10,月,8,日,CT),12,完整编辑ppt,治疗效果:病灶明显缩小(10月8日CT)12完整编辑ppt,继续给予片剂口服,序贯治疗,(200mg q12h p.o),复查,CT(10,月,23,日,),13,完整编辑ppt,继续给予片剂口服序贯治疗(200mg q12h p.o),治疗前后对比,:,效果显著,治疗前,治疗后,胸部,CT,9.28,胸部,CT,10.23,14,完整编辑ppt,治疗前后对比:效果显著治疗前治疗后胸部CT胸部CT14完整编,至此，患者得到成功救治，为基础疾病的后续治疗赢得机会。,15,完整编辑ppt,至此，患者得到成功救治，为基础疾病的后续治疗赢得机会。15完,IFI,好发因素,侵袭性真菌感染,(IFI),又称为系统性真菌感染，其好发因素有化疗、长期使用糖皮质激素、粒细胞缺乏、广谱抗生素、免疫抑制剂、器官移植、糖尿病、免疫功能异常、体内各种导管的留置等。,16,完整编辑ppt,IFI好发因素侵袭性真菌感染(IFI)又称为系统性真菌感染，,2003,年发表的一项多中心的研究,，对,10,319,419,例脓毒血症患者进行的持续,22,年回顾性研究结果,显示：在过去的,10-15,年中，真菌感染的比例增加了近,200%,。,参考文献：,Martin GS,et al.NEJM.2003;348:1546-1554.,17,完整编辑ppt,2003年发表的一项多中心的研究，对10,319,419例脓,血液科是侵袭性真菌感染的高发科室,血液病患者由于自身免疫机能低下，且大部分患者均有,接受化疗、长时间的糖皮质激素治疗、使用广谱抗菌素等,真菌感染的,好发因素,，使得,IFI,已经成为血液病患者重要的死亡原因之一。,Cornet M et al.J Hosp Infect.2002 Aug;51(4):288-96.,18,完整编辑ppt,血液科是侵袭性真菌感染的高发科室血液病患者由于自身免疫机能低,念珠菌,和,曲霉菌,是血液科深部真菌感染主要的病原体,普通病房,血液恶性肿瘤,造血干细胞移植,HIV,新生儿监护病房,实体器官移植,实体肿瘤,外科,(,非移植,),合计,(n=3,640),(n=1,010),(n=377),(n=263),(n=54),(n=886),(n=863),(n=1,906),(n=6031),念珠菌属,81.7,42.6,31.6,32.7,96.3,57.2,89.2,91.2,75,隐球菌属,4.0,2.1,0.0,48.7,0.0,6.4,1.6,1.0,4.5,其它酵母菌,1.2,3.3,2.7,3.4,0.0,1.0,1.2,0.8,1.4,曲霉菌属,8.3,33.8,50.7,4.9,1.9,26.0,4.9,3.4,12.3,接合菌,1.1,5.2,6.4,1.1,1.9,1.7,0.0,0.6,1.4,其它霉菌,1.6,7.6,6.4,1.5,0.0,4.7,1.3,1.5,2.7,地方性真菌,1.9,1.2,0.5,1.6,0.0,2.6,0.8,0.7,1.6,2004-2008,年间美国院内,IFD,病原体的分布,(%),19,完整编辑ppt,念珠菌和曲霉菌是血液科深部真菌感染主要的病原体普通病房血液,曲霉感染发生率,显著增多,侵袭性曲霉病死亡率逐年上升,在血液病,(,白血病,/,淋巴瘤,),为基础疾病的真菌感染中,曲霉病病死率为,58%,20,完整编辑ppt,曲霉感染发生率显著增多侵袭性曲霉病死亡率逐年上升在血液病(白,肺部是曲霉菌最易侵犯部位,Patterson TF et al.Medicine(Baltimore).2000 Jul;79(4):250-60.,Maschmeyer G et al.Drugs.2007;67(11):1567-601.,21,完整编辑ppt,肺部是曲霉菌最易侵犯部位Patterson TF et al,目前有多种方法用于诊断曲霉菌感染,2008,年,IDSA,指南指出多种方法用于诊断曲霉菌感染,CT,发现晕轮征是诊断侵袭性肺曲霉病（,IPA,）的早期指标，有晕轮征患者抗真菌治疗有效率更高。,GM,检测是侵袭性曲霉病（,IA,）早期诊断的重要工具，恶性血液病血清,GM,阳性患者预后较差。,22,完整编辑ppt,目前有多种方法用于诊断曲霉菌感染2008年IDSA指南指出多,但是,曲霉菌病肺部,CT,具有一定特征，但非绝对指标,血清,GM,、,G,试验（,-1,3-D-,葡聚糖）存在假阳性与假阴性,侵袭性手段获得组织学标本存在较大程度限制,王利,.,国际输血及血液学杂志,.2006;29:426-429,钟南山等,.,中华结核和呼吸杂志,.2006,年,;29:289-290,23,完整编辑ppt,但是曲霉菌病肺部CT具有一定特征，但非绝对指标王利.国际,临床上,IFI,最常见的感染部位为肺部，常见的真菌为,念珠菌,和,曲霉菌,。,侵袭性肺部真菌感染,(,invasive pulmonary fungal infections,IPFI,),大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行,拟诊治疗,（经验治疗）或,临床诊断治疗,。,24,完整编辑ppt,临床上IFI最常见的感染部位为肺部，常见的真菌为念珠菌和曲霉,据报道，严重免疫功能低下的病例可能在首次出现临床或影像学感染征象后,7-14,天内即发生死亡；,由于临床上可能需要一定时间才能确诊，原则上应尽早开始抗真菌治疗，遏制疾病进展，挽救更多患者的生命；,目前血液科预防和治疗侵袭性真菌感染的新策略包括以下四点内容：,对高危患者的预防治疗；,对拟诊患者的经验性治疗；,对临床诊断患者的抢先治疗；,对确诊患者的目标性确诊治疗。,25,完整编辑ppt,据报道，严重免疫功能低下的病例可能在首次出现临床或影像学感染,治疗依据,经验性治疗：以发热为主要依据,指征：使用广谱抗生素治疗,4-7,天后持续性的,(,或周期性的,),中性粒细胞减少伴发热。,抢先治疗：,以生物标记物阳性为主要依据，,例如：,PCR,技术、血浆,GM,或,-D-,葡聚糖,指征：定义并不确切，可为生物标记物阳性的患者，,或,HRCT,等影像学检查阳性患者,。,26,完整编辑ppt,治疗依据经验性治疗：以发热为主要依据26完整编辑ppt,伏立康唑已获准用作治疗,曲霉病,的一线药物,多项指南推荐威凡,用于血液恶性
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