非心脏手术围手术期心血管疾病评估

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非心脏手术围手术期心血管疾病评估,Page,2,声明,以下建议均以,2007,年美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据。,Page,2,术前心脏评估的目的及意义,Page,3,评估的目的,1,、降低目前围手术期心脏风险；,2,、评估术后危险分层和对,CAD,危险因素进行干预的必要性。,Page,4,评估的临床影响,1,、改变手术操作；,2,、延期或取消手术；,3,、发现严重心脏疾病或存在这种疾病风险的患者；,Page,5,评估对象,1,、已知冠状动脉疾病或新出现的体征或症状提示存在,CAD,的患者；,该类患者应当进行基线心脏评估,2,、年龄,50,岁，无症状患者；,该类患者应进行更为全面病史和物理检查评估,Page,6,评估方法,Page,7,评估的一般方法,选择的术前心脏评估方法必须适合于需要评估的情况和外科疾病的性质。,急诊手术，术前评估必须限于简单而重要的检查，可以在术后进行全面的评估。,Page,8,病史,Page,9,疾病,举例,急性冠脉综合征,不稳或严重心绞痛（,CCS,或,级,）；近期心肌梗死,失代偿性心力衰竭（,NYHA,心功能分级,级；恶化或新发心力衰竭,）,严重心律失常,高度房室传导阻滞,莫氏,型房室传导阻滞,度房室传导阻滞,症状性室性心律失常,心室率难以控制的室上性心律失常（包括房颤）（静息,HR,100bpm,）,症状性心动过缓,新发的室性心律失常,严重心脏瓣膜病,严重主动脉瓣狭窄（平均压力梯度,40mmHg,，主动脉瓣口面积,1cm,2,，或有症状）,有症状的二尖瓣狭窄（进行性劳力性呼吸困难、劳累性先兆晕厥或心力衰竭）,非心脏手术前需要进行评估和治疗的活动性心脏病,临床危险因素,临床危险因素替代了中等危险类别：,缺血性心脏病史,代偿性或既往心力衰竭史,脑血管疾病史,糖尿病,肾功能不全,Page,10,次要因素,次要心血管疾病预测因素：,高龄（,70,岁）,ECG,异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和,ST-T,异常）,非窦性心律失常和难以控制的高血压,以上因素没有证明可以独立增加围手术期风险,Page,11,非心脏外科手术的心脏危险,分层,Page,12,危险分层,手术举例,血管（报告的心脏危险通常大于,5%,）,主动脉和其他大血管手术,外周血管手术,中危（报告的心脏危险,1%,5%,）,腹腔和胸腔手术,颈动脉内膜切除术,头、颈部手术,整形外科手术,前列腺手术,低危,（报告的心脏风险通常,1%,）,内镜检查,表浅组织手术,白内障手术,乳腺手术,门诊手术,心脏性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率,此类手术不需要过多的术前心脏检查,术前心脏评估步骤,Page,13,是否需要急诊非心脏手术？,进手 术室,围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理,活动性,心脏病,按照,ACC/AHA,指南评估和治疗,考虑进手术室,低危,手术,进行择期,外科手术,做功能力良好（,MET 4,）且无症状,进行择期,外科手术,血管外科手术,中危外科手术,血管外科手术,中危外科手术,考虑可能改变治疗的检查,控制心率情况下进行择期外科手术（,a,类，,LOEB,）,或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（,b,类，,LEOB,）,进行,择期,外科手术,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,是,(,类,LOEC,）,是,(,类,LOEB,）,类,LOEB,否,否,否,否或不详,3,个临床危险因素,0,2,个临床危险因素,无临床危险因素,类,LOEB,(,类,LOEB),a,类,LOEB,否,否,否,针对特定疾病的方法,冠心病,询问病史以及查体必须弄清以下问题：,1,、心肌缺血阈值是多少？,2,、患者心功如何？,3,、患者是否接受了最佳药物治疗？,4,、警惕症状不典型或因严重的关节病变或外周血管疾病导致功能受限，使这类患者的临床表现往往不明显。,Page,15,证据显示非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的价值有限，因此术前冠脉造影检查仅限于那些可以从血管重建获益的患者。,Page,16,高血压,1,、如果初步评估确定高血压属于轻或中度（,SBP,180mmHg,且舒张压,110mmHg,），而且没有相关的代谢或心血管异常，则没有证据表明推迟手术会带来益处。,2,、围手术期继续使用降压药物。应特别小心避免停用,-,受体阻滞剂与可乐定，对于无法口服药物的患者可静脉给予,-,受体阻滞剂和经皮给予可乐定。,Page,17,3,、对于,3,级高血压（,SBP,180mmHg,且舒张压,110mmHg,），需要权衡推迟手术使降压药物效果达到最佳益处与推迟手术带来的风险。,4,、术前高血压患者似乎比正常血压患者更易发生书中低血压，尤其是服用,RAS,阻断剂这个现象更为突出。有研究者建议手术当天清晨停用,RAS,阻断剂，术后血容量正常后，再考虑重新使用。,Page,18,心律失常和传导障碍,1,、应用持续,ECG,监测的详细研究发现：无症状性室性心律失常（包括成对室性早搏和非持续性室性心动过速）与非心脏手术后心脏并发症的增加无关。,出现围手术期心律失常时，应当去寻找潜在的心肺疾病、心肌缺血或心肌梗死、药物毒性或代谢紊乱。,Page,19,2,、持续性室上性心动过速可能需要电复律或药物复律；,3,、房扑或房颤可以采用受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或地高辛来控制心率。首选受体阻滞剂，而地高辛疗效最差。,4,、术前因慢性房颤长期服用抗凝药物，术前数天必须停用，如果经评估存在血栓栓塞风险，应使用低分子肝素或普通肝素替代。,Page,20,5,、高度心脏传导异常，如完全性房室传导阻滞，如果是非预期的，可能会增加手术风险，并可能需要安装临时或永久起搏器。,6,、室内传导阻滞甚至左或右束支但是无高度传导阻滞病史或症状的患者，很少在围手术期进展为高度房室传导阻滞。,Page,21,植入的起搏器和,ICD,电灼时产生的电流可导致植入装置的多种反应：,1,、暂时性或永久性返回备用脉冲、复位或噪音反转起搏模式；,2,、起搏器输出的暂时或永久性抑制；,3,、由于激活频率应答敏感器导致起搏频率加速；,4,、由于电气噪声催化导致,ICD,放电或电极尖端的心肌损伤，可导致不能感知和（或）夺获。,Page,22,携带,ICD,或起搏器的患者发生有害电磁干扰的可能性和潜在的临床影响受到许多因素的影响包括：,1,、患者是否为起搏器依赖,2,、起搏器电极是双极还是单极,3,、电灼器是单极还是双极,4,、电灼位置距离起搏器和起搏器电极的相对距离,以上因素连同手术的紧急程度和类型以及现有的使用经验，最终决定在某一特定的机构进行评估的类型和程度。,Page,23,如果患者为非起搏器依赖和（或）灼烧距离较远并且电灼时间较短，同时手术小组能够检测,ECG,和脉搏氧饱和度（甚至当灼烧的电干扰影响了,ECG,时也可测定脉搏），可能完全不必咨询起搏器。,Page,24,做过,PCI,患者围手术期处理,择期或非择期非心脏手术前成功进行,PCI,（无论是否置入支架）的患者，,PCI,术后多长时间可以施行手术还没有定论。,由于缺乏高质量的证据，目前建议的球囊血管成形术、金属裸支架置入和药物洗脱支架的非心脏手术时机为别为,14,天、,30-45,天、,365,天。,Page,25,围手术期心血管药物维持问题,Page,26,抗血小板治疗的相关风险,与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗使严重出血的绝对风险增加了,0.4%,1%,。,出血风险较小的手术，如牙科手术不是停用双重抗血小板治疗的指征。,ACC/AHA,建议，计划行择期,CABG,的患者术前应至少停药,5-7,天。,Page,27,单用小剂量阿司匹林可造成术中出血量增加（相对风险,1.5,），但是严重出血并发症或由出血并发症导致的围手术期死亡率并没有增加。,指南提出行择期非心脏手术时不必常规停用阿司匹林单药治疗。可能例外的是前列腺切除术和颅内手术。,如果已知出血风险类似或超过停用阿司匹林带来的心血管风险，只能建议停用阿司匹林。,Page,28,-,受体阻滞剂治疗,正在应用,-,受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状的心律失常、高血压或有,ACC/AHA,指南中建议的其他适应证的患者进行外科手术时，应该继续应用,-,受体阻滞剂。（,类 证据级别,C,）,Page,29,他汀的治疗,目前正在服用他汀并且计划行非心脏手术的患者，应当继续服用他汀。（,类 证据级别：,B,）,接受血管手术的患者无论有无临床危险因素，应用他汀是合理的。（,类 证据级别：,B,）,Page,30,小结,对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期评估和治疗需要外科医师、麻醉科医师、责任护士和会诊医师之间的细心协作与沟通。,进一步的心脏检查和治疗的适应证和非手术的情形相同，但是时机依赖几个因素：包括非心脏手术的紧急程度，患者特异性危险因素和手术方面的考虑。,Page,31,无创和有创术前检查应当仅限于这些检查结果会明确影响患者的治疗。,Page,32,