肌部室间隔缺损的介入治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,a,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,a,*,肌部室间隔缺损的介入治疗,昆明医学院第一附属医院心内科,潘家华 刘新峰,1,a,肌部室间隔缺损的介入治疗昆明医学院第一附属医院心内科1a,4,1,5,3,2,概述,临床表现与诊断,解剖与分型,病理生理,治疗,2,a,41532概述临床表现与诊断解剖与分型病理生理治疗2a,VSD,流行病学,最常见的先心病之一,占先心病的,2030%,占存活新生儿的,0.3%,占成人的发病率的,0.05%,左右,3,a,VSD流行病学最常见的先心病之一3a,发病率与海拔高度呈正相关,我国发病率有上升趋势,膜部,VSD,占,78%,，漏斗部,VSD,占,20%,，,肌部,VSD,占,2%,4,a,发病率与海拔高度呈正相关 4a,4,1,5,3,2,概述,临床表现与诊断,解剖与分型,病理生理,治疗,5,a,41532概述临床表现与诊断解剖与分型病理生理治疗5a,室 间 隔 的 结 构,肌部室间隔缺损,解剖示意图,6,a,室 间 隔 的 结 构肌部室间隔缺损6a,VSD,分型,7,a,VSD分型7a,MVSD,的病理解剖分类,前 部 隔束前方或隔缘束前上支,中 部 位于调节束附近,后 部 位于室间隔流入道，常被三尖瓣,遮盖,心尖部 位于调节束下方近心尖处,8,a,MVSD的病理解剖分类前 部 隔束前方或隔缘束前上,继发型,（外伤、,AMI),MVSD,病因分类,原发型,（先天性）,9,a,继发型MVSD病因分类 原发型9a,4,1,5,3,2,概述,临床表现与诊断,解剖与分型,病理生理,治疗,10,a,41532概述临床表现与诊断解剖与分型病理生理治疗10a,VSD,病理生理,(1),室缺导致左向右分流，,其血流动力学效应为：,a,）肺循环血量增多,b,）左室容量负荷增大,c,）体循环血量下降,11,a,VSD病理生理(1)室缺导致左向右分流，11a,肺动脉压力,肺循环血量,肺血管阻力,功能性,肺血管,组织改变,肺血管,梗阻性改变,右心压,左心压,右向左分流,艾森曼格综合征,VSD,病理生理,(2),12,a,肺动脉压力肺循环血量肺血管阻力肺血管肺血管右心压左心压,MVSD,病理生理,(3),MVSD,由于解剖结构的 特点，大部分可以自然闭合，而且早于膜部,VSD,，只有较大的缺损不容易形成自然闭合。,13,a,MVSD病理生理(3)MVSD由于解剖结构的 特点，大部分可,4,1,5,3,2,概述,临床表现与诊断,解剖与分型,病理生理,治疗,14,a,41532概述临床表现与诊断解剖与分型病理生理治疗14a,MVSD,的临床表现,症状,分流量小：可无症状,分流量大：发育受限，活动后心悸、气喘、乏力；严重时可心力衰竭,体征,心界扩大,胸骨左缘,3,、,4,肋间有,SM3/6,级以上杂音，可伴震颤,，晚期可闻及,Graham Steel,杂音,15,a,MVSD的临床表现症状15a,诊断仪器,超声心动图,诊断,MVSD,的主要手段,16,a,诊断仪器超声心动图诊断MVSD的主要手段16a,2DE,诊断,MVSD,：,缺损直径较大的,MVSD,：肌部室间隔有回声中断可确定诊断；其次,CDFI,可显示过肌部室间隔左向右五彩镶嵌分流束血流信号,缺损直径较小的,MVSD,：,CDFI,先发现过肌部室间隔左向右五彩镶嵌分流束血流信号,17,a,2DE诊断MVSD：17a,常用切面,左心室长轴,五腔心切面,左心室短轴,18,a,常用切面左心室长轴五腔心切面左心室短轴18a,超声心动图诊断,MVSD,时漏诊率高,MVSD,位置低，直径小，易被忽视,左室增大,，,MVSD,分流束与声束近似垂直，多普勒信号不易显示,MVSD,两侧心室的肌束、腱索可以影响分流方向,合并膜部,VSD,时，易忽视对,MVSD,的探查,19,a,超声心动图诊断MVSD时漏诊率高19a,诊断仪器,X,线,小或中等,VSD,大,VSD,20,a,诊断仪器X线小或中等VSD大VSD 20a,诊断仪器,心电图,小 缺 损 正常或左室高电压,中等缺损 左心室肥厚，随肺血管阻力增加，由左心室肥厚转变为双心室肥厚,大缺损者 右心室肥厚 右束支传导阻滞,21,a,诊断仪器心电图小 缺 损 正常或左室高电压21a,4,1,5,3,2,概述,临床表现与诊断,解剖与分型,病理生理,治疗,22,a,41532概述临床表现与诊断解剖与分型病理生理治疗22a,MVSD,内科治疗,小的,MVSDs,自然闭合率高,随访,预防感染性心内膜炎,有反复感染和心衰,抗感染、纠正心衰,无效,尽早关闭,MVSD,23,a,MVSD内科治疗小的MVSDs自然闭合率高随访23a,MVSD,外科治疗,自,1954,年首例,VSD,修补成功，外科治疗先心病有了长足发展,但,MVSDs,手术治疗难度较大：,体外循环、心脏停跳情况下，小,MVSD,不易被发现,右心室面肌小梁粗大，缺损多在肌小梁的低凹处，不易发现缺损的具体位置及数目,粗大的肌小梁造成缺损孔边凸凹不平，补片很难将,MVSD,修复严密，术后残余漏发生率高,24,a,MVSD外科治疗自1954年首例VSD修补成功，外科治疗先心,VSD,的介入治疗史,1988,年,20,世纪,90,年代,1997,年,1999,年,2002,年,Lock,用,Rashkind,装置封堵,MVSD,Rashkind,Cadioseal,双面伞封堵,器封堵,MVSD,Sideris,纽扣式补,片闭合,MVSD,Thanopoulos,用,Amplatzer,封堵器封闭,MVSD,改良,Amplatzer,堵器用于,膜部,VSD,25,a,VSD的介入治疗史1988年20世纪1997年1999年20,MVSD,介,入治疗适应症,年龄,缺损大小：,MVSD,直径,3mm,，不大于,14mm,位置：距离右室的前，后联合处及心尖至少要大于,5mm,外科手术后残余分流,急性心肌梗死或外伤引起的肌部室间隔缺损,26,a,MVSD介入治疗适应症年龄26a,MVSD,介入治疗禁忌症,活动性心内膜炎,心内有赘生物,或引起菌血症的其他感染,封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成,缺损解剖位置不良,封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能,重度肺动脉高压伴双向分流者,27,a,MVSD介入治疗禁忌症活动性心内膜炎,心内有赘生物,或引起菌,MVSD,介入治疗特点,与膜部室缺相比，肌部,VSD,远离瓣膜、传导束，严重并发症发生率低,缺损边缘为肌肉，常多发，大小随心肌舒缩而变动,不同部位,MVSD,介入路径不同，如心尖部,MVSD,需建立颈内静脉,-VSD-,股动脉轨道,28,a,MVSD介入治疗特点与膜部室缺相比，肌部VSD远离瓣膜、传导,MVSD,封堵器的选择,封堵术前检查，重点了解心腔结构，,VSD,部位、数目、大小形态、与周围瓣膜及腱索等结构关系，有无,AV,脱垂及返流,根据缺口的位置、形态和室间隔的厚度可选择双盘状肌部室间隔封堵器或动脉导管封堵器,较小肌部室间隔缺损，在超声所测舒张期缺损口径基础上大,3-4mm,，如缺损较大，可能加的更多,29,a,MVSD封堵器的选择 封堵术前检查，重点了解心腔结构，VSD,MVSD,封堵器,进口封堵器：腰呈圆柱形，长,7mm,，左盘面直径比圆柱大,4mm,，右盘面直径比圆柱大,3mm,。,国产封堵器：,心肌梗死后,MVSD,封堵器腰长,10mm,，盘面直径比圆柱直径大,10mm,；,普通,MVSD,封堵器腰长,8mm,，两盘面直径比圆柱大,4mm;,30,a,MVSD封堵器进口封堵器：腰呈圆柱形，长7mm，左盘面直径比,AV,环的建立,靠近膜部的,MVSD,建立股动脉,-,VSD,-,股静脉轨道,靠近心尖部的,MVSD,建立股动脉,-,VSD,-,颈内静脉轨道,31,a,AV环的建立靠近膜部的MVSD建立股动脉-VSD-股静脉轨道,AMI,合并肌部室缺的治疗,32,a,AMI合并肌部室缺的治疗32a,AMI,合并室缺的危险因素,AMI,一周内,初发透壁心梗,无心衰、心绞痛或冠心病史,高血压或心梗期间持续血压较高,年龄大于,60,岁,33,a,AMI合并室缺的危险因素AMI一周内33a,AMI,致肌部室缺分型,简单型：穿孔两侧处于同一水平，多见于前壁,AMI,，位于心尖部,复合型：通道不规则，出口可能远离心梗部位，多见于下壁,AMI,，位于室间隔后部,34,a,AMI致肌部室缺分型简单型：穿孔两侧处于同一水平，多见于前壁,AMI,致肌部室缺介入治疗,破口大小：破口太大，不宜封堵；国外资料提出大于,24mm,不宜封堵,破口是否靠近重要结构：下壁,AMI,通常靠后，可妨碍二、三尖瓣的运动,破口位置：靠近心尖或游离壁者封堵器盘面不易展开,介入时机：最好心梗后,2,周,35,a,AMI致肌部室缺介入治疗破口大小：破口太大，不宜封堵；国外资,AMI,致肌部室缺的,封堵器的选择,由于室间隔穿孔周围组织坏死和溶解，早期介入治疗封堵器直径应比室缺直径大,50%,心梗,4,周后，周围组织已纤维化，封堵器直径应比室缺直径大,3,4mm,36,a,AMI致肌部室缺的封堵器的选择由于室间隔穿孔周围组织坏死和溶,Thanks for your attentions!,37,a,Thanks for your attentions!37a,AMI,致肌部室缺（,2,孔）,38,a,AMI致肌部室缺（2孔）38a,MVSD,封堵器,双盘状,MVSD,封堵器,39,a,MVSD封堵器双盘状MVSD封堵器39a,MVSD,封堵器,PDA,封堵器,40,a,MVSD封堵器PDA封堵器40a,MVSD,封堵的过程,41,a,MVSD封堵的过程41a,通过,MVSD,42,a,通过MVSD42a,经股静脉,AV,环的建立,43,a,经股静脉AV环的建立43a,经颈内静脉建立,AV,环,44,a,经颈内静脉建立AV环44a,球囊测量,45,a,球囊测量45a,封堵器的释放,46,a,封堵器的释放46a,封堵器的释放,47,a,封堵器的释放47a,