外科患者营养支持治疗的原则与实践ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科患者营养支持治疗的原则与实践,卫生部北京医院,朱 明 炜,外科患者营养支持治疗的原则与实践卫生部北京医院,1,营养支持的功能,补充性营养支持,原有营养不良，或丢失量过大,维护性营养支持,病情危重消耗大，或不能进食时间较长（,5d,）,治疗性营养支持,药理性营养素起到治疗性作用,摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛,2009,，北京”讲座,营养支持的功能补充性营养支持摘自黎介寿院士在“中国临床营养高,2,二十世纪医学,的重要成就,抗生素的发展,麻醉技术进步,器官移植,重症监护,营养支持,From Sabiston Textbook of Surgery,。,2019,年，第,16,版,Dudrick,Wilmore,et al.Surg Forum 1967,二十世纪医学的重要成就抗生素的发展From Sabisto,3,住院患者营养不良发生率,Pirlich M et al.Nutrition,2019,21:295,住院患者营养不良发生率Pirlich M et al.Nu,4,营养不良影响住院患者的临床结局,感染率增加至,3,倍,住院时间延长,院内感染率,%,住,院,天,数,Schneider SM et al BMJ 2019,Pichard et al.AJCN 2019,营养不良影响住院患者的临床结局感染率增加至3倍住院时间延长院,5,*IMS,数据库资料,（按全国药品,PN EN,用药推算的总量、,6,天量为一例）,营养支持在中国迅速发展,万人次,万人次,*IMS数据库资料营养支持在中国迅速发展万人次万人次,6,普通外科营养支持应用现状,朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，,2019,，,11,（外科术后禁食,3,天以上患者,600,例）,普通外科营养支持应用现状 朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲,7,任意使用,PN,增加感染并发症,1991,RCT,；,对象：,腹部和普胸手术患者,Study Group:TPN;Control:5%GNS,10,20,0,(%),14.1%,6.4%,395 patients enrolled study.,relative risk,2.20;95%confidence interval,1.19 to 4.05,P=0.01,p=0.01,Infectious complications in PN group,Infectious complications in control group,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525,任意使用PN增加感染并发症1991,RCT；对象：腹部,8,营养支持相对有益,可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；,可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N Engl J Med,1991,325(8):525-532.,Koretz RL,Lipman TO,Klein S.AGA technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology,2019,121(5):970-1001.,Klein S,Kinney J,Jeejeebhoy K,et al,.Nutrition supportin clinical practice:review of published data and recommendations for future research direction.JPEN,2019,21(2):133-156.,对象：重度营养不良（不足）患者,营养支持相对有益可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加,9,规范实施营养支持治疗的策略,遵循“先评价后应用”的原则,坚持“肠内营养优先”的理念,规范“肠外营养支持”的实践,倡导“肠外联合肠内营养”的方法,重视“发挥药理营养素”的作用,密切监测，减少并发症,规范实施营养支持治疗的策略 遵循“先评价后应用”的原则,10,营养状态评价结果决定营养支持,BMI,、,ALB,、其他人体测量指标,预后营养指数,(PNI),1991,主观全面评定,(SGA),实为筛查性。,1987,微型营养评定,(MNA),适用于老年,/,社区。,2019,营养不良通用筛查工具,(MUST),适用于社区。,2000,营养风险筛查,(NRS 2019),用于住院患者。,2019,Guigoz et al.,Nutr.Rev.,2019;54:S59-65,Vellas B et al.,J Am Geriatr Soc,2000;48:1300-1309c,Rubenstein LZ et al.,J Gerontol,2019;56:M366-M372,营养状态评价结果决定营养支持BMI、ALB、其他人体测量指标,11,营养风险筛查评分系统（,NRS2019,）,由三部分构成,营养受损状况,(,体重或营养摄入变化,),得分；,BMI18.5,记录,3,分（营养不足）,疾病（包括手术）严重程度得分,年龄得分（大于,70,岁加,1,分）,Kondrup J,et al.Nutritional risk screening(NRS 2019):a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2019,22(3):321336,营养风险筛查评分系统（NRS2019）由三部分构成Kondr,12,营养风险筛查评分系统（,NRS2019,）,年龄因素评分：大于,70,岁加,1,分,NRS,评分,3,，存在营养风险，有营养支持适应证,营养风险筛查评分系统（NRS2019）年龄因素评分：大于70,13,当,NRS 3,时，应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例,灰色：营养支持使患者受益,黑色：营养支持无益,即使是有适应症的应用，营养支持的有效性仍然是相对的,Kondrup J et al.Clinical Nutrition,2019(With authors permission),当NRS 3时，应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比,14,我国,13,个大城市三甲医院住院患者的营养风险调查结果（,15098,例）,营养不足,(BMI18.5),营养风险,(NRS,评分,3),蒋朱明等。我国东。中。西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查。中华床营养杂志，,2019,，,16,（,6,）：,335,我国13个大城市三甲医院住院患者的营养风险调查结果（1509,15,全国老年住院患者营养状况调查,营养不足发生率：,NRS2019 10.34%,MNA-SF 15.50%,营养风险发生率：,NRS2019 46.42%,MNA-SF 50.12%,NRS,评分 ,3,分,3984/8582,MNA-SF,：,0-11,分,4301/8582,全国老年住院患者营养状况调查营养不足发生率：NRS评分 ,16,NRS2019,是唯一与临床结局相关的筛查工具；,营养受损评分有明确量化指标；,疾病严重程度结合到近期接受治疗的创伤程度；,简单、易行、准确、方便,尤其适合临床医师使用,CSPEN,推荐对住院患者进行,NRS,NRS2019是唯一与临床结局相关的筛查工具；CSPEN推,17,【,国家基本医疗保险目录,】,2009,年版,-29,【国家基本医疗保险目录】,18,规范实施肠外营养支持治疗的原则,遵循“先评价后应用”的原则,坚持“肠内营养优先”的理念,规范“肠外营养支持”的实践,倡导“肠外联合肠内营养”的方法,重视“发挥药理营养素”的作用,密切监测，减少并发症,规范实施肠外营养支持治疗的原则 遵循“先评价后应用”的原则,19,肠内营养的临床优势,降低肝功能损害，预防胆汁淤积；,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少,改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生,操作方便，临床管理便利，同时费用也较低,肠内营养的临床优势降低肝功能损害，预防胆汁淤积；,20,EN,与,PN,的比较研究,Moore,等的研究结果：,EN,能够增加肝脏蛋白,降低感染率,(17%,和,37%),Lewis,等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。,Bozzetti,发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低,40.8%,和,26.6%,。,蒋朱明等,120,例的,RCT,结果,EN,在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于,PN,我们在老年腹部手术后患者的研究：,EN,优化肠粘膜通透性和氮平衡，节省费用和缩短住院时间,蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。,2019,，,10,（,1,）,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。,2019,，,21,（,1,）,:34-36,Lewis S J,Egger M,Sylvester P A,et al.Early enteralfeeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal surgery:systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ,2019,323:1.,Bozzetti F,Braga M,Gianotti L,et al.,Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial J .Lancet,2019,358:1487.,EN与PN的比较研究Moore 等的研究结果：EN能够增加肝,21,外科危重症患者从早期,EN,获益,荟萃分析,Marik,等：早期,EN,组感染的发生明显低于延迟,EN,组,平均,ICU,住院时间缩短,2.2d,Heyland,等：早期,EN,组感染性并发症发生率及病死率均显著下降,ICU,住院时间与总住院时间差异无统计学意义,VasKen,等：机械通气，多中心大样本,(4049,例,),RCT,；,早期,EN,组,ICU,病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟,EN,组,(1811%vs 2114%,P=0101;2817%vs 3315%,P=01001),;,28d,病死率，,APACHE 25EN,组优势更为明显,Marik PE.Early enteral nutrition in acutely ill patients:a systematic review.Crit Care Med,2019,29(12),Heyland DK,et al.Canadian clinical