护理文件书写规范.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/11/18,护理文书书写规范,2024/11/18,安徽省护理文书书写规范,护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。,是优质护理的深入和以病人为中心理念在临床中的运用，以及,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,年版）,对护理工作的具体要求,2024/11/18,一、基本要求,1,、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,2,、护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色笔书写，签于书写者的左侧。,2024/11/18,3,、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。,4,、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。,2024/11/18,5,、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救,6,小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,6,、文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用,24,小时制记录，具体到分钟。,2024/11/18,二、体温单,不同之处：,1,、体温达到,37.5,及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸,3,次（,7:00,15:00,19:00,）；,2,、体温达到,38.5,及以上者，每,4,小时测体温、脉搏、呼吸一次（至少每日,5,次，若,23:00,体温在,38.5,以下，,3:00,可以不测），至体温降至,38.5,以下连续,3,天者每日测体温、脉搏、呼吸,3,次，恢复正常,3,天后改为每日,1,次。,2024/11/18,3,、体温不升，低于,35,者，在,35,处用蓝笔写“不升”。,4,、患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在,35,线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写,2,次外出（,7:00,15:00,）。临时外出回病房后一定要补测。,2024/11/18,药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相当日期栏内），并于每次更换体温单时转写。,2024/11/18,三、医嘱单,1,、签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。,2,、输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。,2024/11/18,3,、各种药物过敏试验，其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。,2024/11/18,四、住院患者入院护理评估记录单,1,、凡是办理入院手续的患者都要建立本单。,2,、凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。,3,、急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。,2024/11/18,入院病人护理评估记录单,.JPG,新生儿入院患者护理记录单,.doc,儿科入院护理评估记录单,.doc,产科入院患者护理评估记录单,.doc,Glasgow,昏迷评分标准单,.doc,Ramasay,镇静评分单,.doc,2024/11/18,五、生活自理能力（,ADL,）评估单,生活自理能力,(ADL),评估单,.doc,2024/11/18,六、压疮风险评估单,儿科,Braden-Q,压疮评分,17,分、成人患者,Braden,压疮风险评分,13-17,分，每周评估,1,次；评分,12,分的每周评估,2,次，建立动态评估。病情变化随时评估。,braden,皮肤压疮评分单,.doc,儿童压疮风险评估单,.doc,2024/11/18,新生儿根据,新生儿皮肤风险评估量表,进行评分，总分,13,分采取措施，建立动态评估，每周评估,1,次。,新生儿皮肤风险评估单,.doc,2024/11/18,压疮上报及追踪表,.doc,高危患者压疮评估追踪记录单,.doc,2024/11/18,七、管道滑脱危险因素评估单,发生管道滑脱的患者按不良事件上报。,管道滑脱危险因素评估单,.doc,2024/11/18,八、跌倒坠床风险评估单,1,、患者入院后由责任护士根据,Morse,跌倒坠床风险评估单,评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。,2,、评分,45,分每周评估一次。,morse,跌倒、坠床风险评估单,.doc,3,、儿童根据,儿童跌倒坠床风险评估单,评估，总分,7,分为高危人群，同成人动态评估。,儿童跌倒 坠床风险评估单,.doc,2024/11/18,九、住院患者护理记录单,（一）、内科、外科在院患者护理记录单,日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。,换单时写明日期再写时间。,内科住院患者护理记录单,.JPG,2024/11/18,（二）危重患者护理记录单,1,、病危患者应每日统计出入量。白班小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨,7:00,总结,24,小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足,24,小时则总结、填写实际小时数出入量。,2024/11/18,2,、危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接,xx,护理记录单”字样。,3,、病危患者每班至少记录,1,次，特级护理患者每小时至少记录一次。,住院危重新生儿护理记录单（,1,）,.doc,住院危重新生儿护理记录单（,2,）,.doc,2024/11/18,十、手术护理记录单,手术护理记录单,.doc,围手术期护理记录单,.doc,介入手术护理记录单,.doc,心脏介入手术护理记录单,.doc,心脏介入围手术期护理记录单,.doc,2024/11/18,十一、产科护理记录单,产科住院患者护理记录单,.doc,2024/11/18,十二、特殊护理记录单,急诊、危重病人抢救护理记录单,急诊、危重病人抢救护理记录单,.doc,2024/11/18,十三、住院病人健康教育评价单,外科住院病人健康教育评价单,.doc,内科住院病人健康教育评价单,.doc,产科住院病人健康教育评价单,.doc,儿科住院病人健康教育评价单,.doc,2024/11/18,十四、,PICC,穿刺记录单,PICC,穿刺记录单,.doc,