2013VAP诊断预防与治疗

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2023,山东省立医院,ICU,姚庆春,定义,呼吸机相关性肺炎Ventilator-associated pneumonia，VAP,指气管插管或气管切开患者在承受机械通气48h后发生的肺炎；,撤机、拔管48h内消逝的肺炎，仍属VAP,流行病学,国外,国内,VAP发病率,6-52%或,1.6-52.7/1000机械通气日,4.7-55.8%或8.4-49.3/1000机械通气日,病死率,14-50%（MDR/XDR70%）,19.4-51.6%,机械通气时间延长,5.4-14.5d，ICU留治时间延长6.1-17.6d，住院时间延长11-12.5d,（在美国，住院费用增加超过4000美元/每次住院）,早发,VAP(4d),晚发,VAP（5d）,病原菌组成,大部分抗菌药物敏感,（金葡、肺克）,MDR/XDR（PA、AB、MRSA）,在我国，,VAP致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌,诊断,一、临床诊断,二、微生物学诊断,三、感染的生物标志物,四、感染和定植的鉴别分析,五、血培育和胸腔积液的培育,六、临床肺部感染评分,诊断,一、临床诊断,注：需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病,诊断,二、微生物学诊断,1.标本的留取,2.分泌物涂片：有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别1C,非侵入性,侵入性,分类,经气管导管内吸引（,ETA）,经气管镜保护性毛刷（,PSB）,经气管镜支气管肺泡灌洗（,BAL）,阳性阈值,105 CFU/mL,103 CFU/mL,104 CFU/mL,敏感性,38-100%,50（38-62）%,65（54-74）%,特异性,14-100%,90（79-97）%,82（71-91）%,推荐：,开始药物选择,诊断,VAP准确性更高,诊断,三、感染的生物标志物,C-反响蛋白,前降钙素原,人可溶性髓系细胞触发受体,1,3-B-D葡聚糖,半乳甘露聚糖,诊断,四、感染和定植的鉴别分析,五、血培育和胸腔积液培育,VAP敏感性25%，源自肺炎的菌血症10%,胸腔积液培育在VAP诊断中争论尚少,ETA105 CFU/mL,PSB103 CFU/mL,BAL104 CFU/mL,低于标准，需结合宿主因素、细菌种属及抗菌药物使用状况，综合评估,诊断,六、临床肺部感染评分CPIS,CPIS诊断VAP的敏感性为65%，特异性64%。,推举：CPIS有助于诊断VAP1C,预防,一、与器械相关的预防措施,二、与操作相关的预防措施,三、药物预防,四、集束化方案,一、与器械相关的预防措施,1.,呼吸机清洁与消毒,呼吸机的整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面,2.,呼吸回路的更换,推荐：无需定期更换呼吸回路（,1A,），破损或污染时应及时更换,3.,湿化器类型对,VAP,发生的影响,推荐：可采用热湿交换器（,HMEs,）或含加热导丝的加热湿化器（,HHs,）作为湿化装置（,2B,），二者均不影响,VAP,的发生,4.,热湿交换器的更换,推荐：每,5-7d,更换一次，当其污染或气道阻力增加时应及时更换（,1B,）,5.,细菌过滤器,建议：不常规使用细菌过滤器（,2C,），,TB,应与呼气管路端放置细菌过滤器,6.,吸痰装置及更换频率,建议：除非破损或污染，密闭式吸痰装置无需每日更换（,1B,）,7.,纤维支气管镜,VAP,发生的独立危险因素,严格管理内镜消毒、灭菌和维护,二、与操作相关的预防措施,1.,气管插管路径与鼻窦炎防治,推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（,1B,）,建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎并及时治疗（,2B,）,建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不能降低,VAP,发病率（,2C,）,2.,声门下分泌物引流,推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（,1B,）,持续吸引与间断吸引均可明显降低,VAP,发病率,3.,气管切开的时长,建议：早期气管切开不影响,VAP,的发病率（,2B,）,4.,动力床治疗,建议：应用动力床治疗可降低,VAP,的发病率（,2B,）,5.,抬高床头使患者保持半卧位（,30-45,）,推荐：机械通气患者应抬高床头以降低,VAP,发病率（,1C,）,6.,俯卧位通气,于仰卧位相比，不能降低,VAP,发病率及死亡率,7.,肠内营养,建议：经鼻肠管进行营养支持可降低,VAP,的发病率（,2B,）,8.,气管内导管套囊的压力,建议：定期监测气管内导管的气囊压力（,2C,）,持续控制气管内导管的套囊压力可降低,VAP,发病率（,2B,）,9.,控制外源性感染,推荐：加强医护人员手卫生可降低,VAP,的发生率（,1C,）,10.,口腔卫生,推荐：使用洗必泰进行口腔护理可降低,VAP,的发病率（,1C,）,11.,呼吸机相关性气管支气管炎,VAT,建议：治疗,VAT,可有效降低,VAP,的发病率（,2C,）,12.,早期康复治疗,尚未见报道其与,VAP,发病率的关系,三、药物预防,1.,雾化吸入抗菌药物,建议：不常规使用雾化吸入抗菌药物预防,VAP,（,2C,）,2.,静脉使用抗菌药物,机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防,VAP,3.,益生菌,建议：不建议常规应用肠道益生菌预防,VAP,（,2B,）,4.,选择性消化道去污（,SDD,）,选择性口咽去污（,SOD,）,定义,清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的,是,SDD,的一部分，主要清楚口咽部的潜在病原体,PTAP：多粘菌素E；T：妥布霉素；A：两性霉素B,PTA方案：,0.5gPTA凝胶或2%PTA糊涂抹口咽 每日4次,口服包含100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素+500mg两性霉素B的10ml悬液，每日4次,建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP2B,5.,预防应激性溃疡,胃粘膜保护剂,胃酸抑制剂,硫糖铝,抗酸剂，质子泵抑制剂，,H2,受体拮抗剂,预防应激性溃疡，硫糖铝可降低,VAP,发病率，但需评估消化道出血风险,四、集束化方案,口腔护理,去除冷凝水,手卫生,戴手套,翻身,推举：机械通气患者应实施集束化方案1C,治疗,推举：VAP治疗不推举常规应用糖皮质激素1C,虽无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但早期物理治疗可能有助患者早期康复。,一、抗菌药物初始阅历性治疗原则,1.初始阅历性抗感染治疗的给药时间,初始阅历性治疗：临床诊断为VAP的24h内即开头抗感染治疗。,阅历性给药病原菌未明确,延迟给药病原学明确,时机延迟-病死率上升,未能掩盖-治疗不当,推举：VAP患者应尽早进展抗菌药物的阅历性治疗1C,2.初始阅历性抗感染治疗抗菌药物的选择,早发,VAP,和,MDR,病原菌感染低危组，无需选择广谱抗菌药物,晚发VAP可能由MDR病原菌引起，应选择广谱抗生素并削减耐药菌产生的时机,3.抗菌药物初始阅历治疗单药/联合用药决策,推举：VAP患者初始阅历性抗感染治疗，常规选用适当恰当抗菌谱的单药抗感染治疗；,假设考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗1B,二、抗菌药物目标性治疗,目标性治疗：是在充分评估患者的临床特征并猎取病原学培育及药敏结果的前提下，依据致病菌药敏结果赐予相应的抗菌药物进展针对性治疗的一种策略。,VAP致病菌，尤其是晚发VAP的致病菌，多为：,MDR、XDR、PDR细菌，包括：,铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、MRSA、产ESBL的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌等,在VAP阅历性抗感染治疗根底上，一旦获得病原学证据应准时转为目标性治疗,M,联合用药降低不充分治疗及无效治疗发生率,选择两类或三类的抗菌药物进展适当的联合治疗,鲍氏不动杆XDR/PDR,避开单独使用第三代头孢菌素,产ESBL肠杆菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,MRSA,万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺,利奈唑胺有较强的肺组织穿透性,MRSA,与,G-,菌混合感染及肝肾功能不全患者,-,替加环素,铜绿假单胞菌MDR,三、经气管局部使用抗菌药物,常见副作用：支气管痉挛、气道梗阻、室上性心动过速,雾化微粒,d,1um,20um,1-5um,最合适,随呼气被清除,沉积鼻、咽、喉及上部气管,沉积在细支气管及肺泡,超声雾化（,3-3.6um,）,、喷雾、吸气增强型喷雾及振荡筛喷雾,建议：对MDR的非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗2C,四、抗菌药物使用疗程,1.抗感染治疗疗程：,短疗程：初始阅历治疗恰当、单全都病菌感染、无脓肿及免疫功能正常者。,延长疗程：初始抗感染治疗无效、MDR感染、有复发风险高及免疫缺陷者。,推举：VAP抗感染疗程一般为7-10d，如患者临床疗效不佳、MDR感染或免疫缺陷则可适当延长疗程1B,2.抗感染治疗的降阶梯治疗,对VAP患者行抗菌药物初始阅历性治疗48-72h后，需准时评估患者临床状况，依据细菌学监测及药敏试验结果调整可掩盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物。,推举：VAP患者抗感染治疗推举降阶梯治疗策略1C,3.动态监测血清降钙素原PCT/临床肺部感染评分CPIS,争论说明，在CPIS的指导下进展抗感染治疗，不仅削减抗菌药物暴露和降低治疗费用，还可显著降低抗菌药物耐药和二重感染发生，但不影响死亡率。具有指导意义,PCT,0.25ug/L,PCT,0.25-0.5ug/L,或与治疗前比下降,80%,PCT,0.5ug/L,或与治疗前比下降,80%,PCT,0.5ug/L,或高于治疗前水平,可不使用,or,停用抗菌药物,可降阶梯,or,停止使用抗菌药物,可沿用原抗菌治疗方案,应更换抗菌药物,感谢,