临床诊断思维之重视辅助检查价值

,-,*,-,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床诊断思维之重视辅助检查价值,1,辅助检查价值,1,、一个错误的检查结果比没有结果可怕,100,倍，甚至是灾难性的。,案例：,男性,50,岁，常规体检将食道肠上皮化生误判为食道癌，手术切除后病理未证实癌变。但出现食道瘘、胸膜炎、肺切除、食道狭窄，反复住院一年多，遗留终身残疾，不能平卧入睡，不能正常进食。,案例：,34,岁第一胎,38,周北京某大医院产前常规超声,。,2,辅助检查价值,2,、任何先进的检查技术都有局限性，从来就没有,100%,。,一根木棍在不同的人手中可能有截然相反的功效（小孩、老太太、家庭主妇、武林高手）。,3,辅助检查价值,3,、出错的原因：,1,）,检查前：标本、方式、环境、试剂等占了,80%,。,2,）,检查中和检查后各占,10%,左右。,3,）,技术原因（寒冬查血常规异常）,。,案例,1,：,40,岁男性，健康体检时因照顾关系户多做了一个动态心电图，却发现频发室上性心动过速，建议射频消融治疗。到另一家医院再查，完全正常，原来是机器速度有问题。,案例,2,：,43,岁男性，领导干部，心电图,T,波改变，查心脏彩超，室间隔,18mm,，不对称肥厚，拟诊肥厚性心肌病。到北京某医院复查，正常。,4,辅助检查价值,4,、,减少错误的方法,1,）,临床医生主动与医技沟通讨论，养成有疑难疑问亲自带病人去检查共同会诊会有意外收获。,2,）,检查结果要与致病机制和原因结合才有价值。,案例：,卡车司机撞车后一小时持续腹痛，双股骨干骨折，多部位挫伤，上腹部有明显瘀斑，,CT,报告未见腹腔积液及内脏损伤，外科观察，次日出现全身中毒症状，血压下降、休克，腹膜炎体征。急行剖腹探查术，腹腔内液体,300mL,，肠管坏死，肠系膜血管根部断裂，行肠切除、肠吻合术。,5,辅助检查价值,3）,结果要与病人状况相结合，综合判断才有价值。,案例：,女性35岁，频发室早、频发短阵室速，该心电图结果看似极其严重，但病人如此病史10年，多家大医院检查除此外未发现其他异常，正常工作生活劳动不受限制，也无晕厥等病史，诊断良性室速,。,4）,正常标准要与个体差异相结合，超声心腔大小、血压高低一定和身高体型有关（长颈鹿、姚明）,。,6,辅助检查价值,5）,特殊性与普遍性,案例：,17岁女孩，每天寒战高热40度，伴有剧烈腹痛，大量腹水，腹水肿大量炎性细胞，血象高，初步诊断腹膜炎。抗感染一个月后无效，会诊查狼疮指标阴性，但查体发现球结膜有严重充血，指端有出血性皮疹，尿里有红细胞蛋白管型，全身血管炎表现突出，中毒症状不重，按腹型红斑狼疮激素治疗一个月，腹水全消，病情缓解，再查狼疮指标阳性。,7,辅助检查价值,5,、三大常规,1,）血常规：,看似平常简单，但信息量很大，能反映多种疾病及疾病变化。,案例,1,：,76,岁女性，近一年间断肢体麻木，下肢无力，近两月活动障碍，近一个月精神异常、表情淡漠。多次头颅,CT,、核磁未发现异常，其他诊断线索不明确，血常规发现大细胞正色素性贫血。按此线索查,B,12,叶酸缺乏，诊断脊髓后索联合变性。,案例,2,：,32,岁男性间断寒战发热大汗一个月，诊断不明，治疗无效。查血涂片诊为恶性疟，追问病史，一个月前从几内亚援建回国。,8,辅助检查价值,2）尿常规：,不仅见于泌尿系结合肿瘤肾病，还可发现全身性代谢性疾病。,a.,不能忽视标本留取方法和时间。,b.,不能忽视镜检。,c.,尿蛋白定性阳性不能忽视24小时定量检测,。,案例：,女性47岁，多病体弱20余年，一直诊断为类风湿，长期中西药治疗，各地医院诊治，病名多达20余种，疗效不佳。近一年卧床，近两个月不修边幅，懒散呆滞，精神异常。尿常规多次镜检正常，但pH值偏高，在78之间，就此线索查血气诊为肾小管性酸中毒。,9,辅助检查价值,3）大便常规：,大便中查到结核杆菌、阿米巴原虫、某些寄生虫卵，对于诊断有确诊意义。,10,辅助检查价值,6,、检验数值的特殊判定,1,）,真值问题,：,2,）,危急值问题,：（见下表）,3,）,决定值问题：,TNI,、,TNT BNP,PCT ,转氨酶,D-,二聚体,11,临床常见危急值,12,临床常见危急值,13,临床常见危急值,14,辅助检查价值,7,、阴性预测值的意义,1,）,D-,二聚体：,在低危人群（,Wills,评分,4,分）可排除肺栓塞的诊断，阳性意义不大。,2,）,BNP,：,小于,90,时，喘憋呼吸困难，不大可能是心衰，在鉴别心源性和支气管原性哮喘有较高的价值。,3,）,TNT,或,TNI,：,胸痛病人测定三个时间点均为阴性时可排除急性心梗。任何原因的,TNI,、,TNT,升高都有预后不良意义。,15,辅助检查价值,4）CRP,阴性可除外急性炎症，因在急性炎症早期CRP就可升高，但阳性多无特异性。,5）PCT,阴性时细菌感染性炎症，特别是严重脓毒症的可能性很小。,6）,50岁以下女性，,冠脉CTA,完全正常，可基本除外冠心病，男性例外。,7）,浓汁,细菌培养,往往无菌生长，原因在于大量白细胞释放杀菌酶。,8）,急性期可能阴性的结果：,a 血行播散型结核,；,b 窗口期HIV、梅毒等传染病,；,c 风湿病急性期。,16,