冠心病患者合并高血糖诊治识课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,学习冠心病患者合并高血糖诊治共识,（2006冠心病患者合并高血糖诊治中国专家建议草案）,中山一院 CCU 进修医生 何沛雄,学习冠心病患者合并高血糖诊治共识（2006冠心病患者合,1,第一部分冠心病合并高血糖的流行病学研究,冠心病人群中高血糖的比例约为,2/3,第一部分冠心病合并高血糖的流行病学研究冠心病人群中高血,2,欧洲心脏调查,（糖尿病和心脏）,结果于2004年9月在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会（ESC）上公布。,研究纳入欧洲25个国家110家医疗中心共4961例冠心病患者。2107例由于急性心血管事件急诊入院后接受调查2854例病情稳定而择期接受调查除已知糖尿病患者(n=1524)外其余均采用空腹血糖（FPG）检测其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测糖代谢状况。,欧洲心脏调查（糖尿病和心脏）结果于2004年9月在德国慕,3,欧洲心脏调查中的血糖分布情况,欧洲心脏调查中的血糖分布情况,4,冠心病急性发作时监测出的高血糖与应激因素有关?,GAMI研究,冠心病急性发作时监测出的高血糖与应激因素有关?GAMI研,5,GAMI研究,（,G,lucose tolerance in Patients with,A,cute,M,yocardial,I,nfarction）,急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测,GAMI研究（Glucose tolerance in P,6,GAMI研究中，高血糖人群的比例一直维持在,2/3,GAMI研究中，高血糖人群的比例一直维持在2/3,7,NAVIGATOR研究,(,N,ateglinide,A,nd,V,alsartan in,I,mpaired,G,lucose,T,olerance,O,utcomes,R,esearch),评价降糖药物那格列奈和降压药物血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦对糖耐量受损(IGT)患者预后干预的试验研究,NAVIGATOR研究(Nateglinide And V,8,纳入,NAVIGATOR,43,509,例患者平均年龄为63岁体重指数为29.7血压为140/83 mmHg 95.2%有一种或多种心血管风险因素22.0%已经有心血管疾病,纳入NAVIGATOR 43,509例患者平均年龄为63岁,9,纳入NAVIGATOR 的43,509例患者糖代谢情况,纳入NAVIGATOR 的43,509例患者糖代谢情况,10,*2005年6月1日8月31日符合冠心病诊断标准的住院患者3513例*35.1%为急诊入院，64.9%为择期入院，其中女性33.4%，男性66.6%*入选标准为慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠脉综合征*不包括心律失常和心衰患者*除此前已明确诊断糖尿病的冠心病患者和连续两次空腹血糖8毫摩尔/升的患者外，其余患者原则上均接受葡萄糖耐量（OGTT）检测*2263例患者接受了OGTT试验,中国心脏调查研究,*2005年6月1日8月31日符合冠心病诊断标准的住院患者,11,中国心脏调查研究对象疾病构成情况,中国心脏调查研究对象疾病构成情况,12,中国心脏调查研究对象糖代谢情况,中国心脏调查研究对象糖代谢情况,13,即使在欧洲发达国家，高血糖的诊断还很不充分，存在大量漏诊现象。而在中国，冠心病患者负荷后高血糖的比例较西方人群更高，单纯检测空腹血糖，将漏诊多数高血糖个体。冠心病患者是糖尿病的高危人群，应该常规接受 OGTT 检测。,第一部分总结,即使在欧洲发达国家，高血糖的诊断还很不充分，存,14,第二部分,高血糖对心血管的危害,糖尿病是冠心病的等危症！糖尿病是心血管疾病！,第二部分高血糖对心血管的危害糖尿病是冠心病的等危症！,15,1999年，新英格兰医学杂志发表芬兰EastWest研究，表明在为期7年的随访时间里，未发生心肌梗死确诊为糖尿病患者的预后与有心肌梗死而无糖尿病的患者相当。2005年EastWest研究进一步随访（为期18年）的结果与此前发表的7年结果惊人一致。,East-West Study,1999年，新英格兰医学杂志发表芬兰EastWest研,16,East-West Study,1059例2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与1378例有或没有心肌梗死病史非糖尿病患者的死亡情况,糖尿病+,心肌梗塞-,East-West Study糖尿病+,心肌梗塞-,17,*2001年，在美国胆固醇教育计划中，糖尿病被列为冠心病的等危症。*2004年的修订版仍支持将糖尿病患者列入高危范围。*糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的24倍。*无心肌梗死史的糖尿病患者未来810年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。*而患过心肌梗死的糖尿病患者未来再发心梗的危险超过40%。,*2001年，在美国胆固醇教育计划中，糖尿病被列为冠心病的等,18,负荷后高血糖与心血管疾病,*空腹血糖在特异性方面占优。,*负荷后血糖在敏感性方面占优。,*在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面，负荷后血糖占优。,*空腹血糖主要反映细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程度。,*负荷后血糖主要反映餐后细胞早相胰岛素分泌的功能和外周（肌肉、脂肪组织）胰岛素抵抗的程度。,负荷后高血糖与心血管疾病*空腹血糖在特异性方面占优。,19,空腹血糖较优,2,小时血糖较优,诊断糖尿病的敏感性,P,诊断糖尿病的特异性,P,与心血管事件的联系,P,与全部原因死亡的联系,P,反映,细胞基础胰岛素分泌,P,反映,细胞餐后早相胰岛素分泌,P,反映外周胰岛素抵抗,P,反映肝脏胰岛素抵抗,P,已被证实干预可延缓或预防糖尿病,P,空腹血糖与OGTT 2小时血糖的比较,空腹血糖较优2小时血糖较优诊断糖尿病的敏感性P诊断糖尿病的特,20,DECODE研究对22514例个体进行了平均8.8年的随访。,DECODE研究比较了空腹血糖与负荷后血糖对死亡率的预测价值。,结果表明,无论在男性还是女性,负荷后2小时血糖水平都随年龄增加而增加,但是FPG不存在这一规律。,虽然总体死亡危险都随着空腹和负荷后2小时血糖水平的增加而增加,但是2小时血糖在校正FPG因素后仍然与死亡危险相关,呈线性相关关系。经过校正,任一水平的FPG对死亡的预测能力主要取决于负荷后2小时血糖水平。,在糖尿病诊断截点之前的负荷后2小时血糖就已与死亡危险相关,甚至包括非心血管致死危险。可见,负荷后2小时血糖是预测心肌梗死、脑卒中和肿瘤发生率的独立危险因素。,DECODE研究,DECODE研究对22514例个体进行了平均8.8年的随访。,21,GAMI研究,糖耐量异常患者较糖耐量正常的患者，其复合终点事件发生率显著增高,GAMI研究,22,负荷后高血糖水平与生存率呈负相关，关注负荷后高血糖，及时纠正高血糖，最终可以为患者带来生存益处。,第二部分总结,负荷后高血糖水平与生存率呈负相关，关注负荷后高,23,第三部分,干预高血糖对心血管事件的影响,对糖尿病和IGT进行干预都可使患者获益！,第三部分干预高血糖对心血管事件的影响对糖尿病和IGT进,24,冠心病患者合并高血糖诊治识课件,25,STOPNIDDM研究,1429例IGT者，随机分为拜唐苹干预组(714例，100 mg，每天三次)和安慰剂组(715例)。,在研究的导入期，所有IGT者均服用安慰剂1个月，然后进入药物干预期。,经3年的干预后评价拜唐苹对2型糖尿病和心血管事件发病率的影响。,STOPNIDDM研究 1429例IGT者，随机分为拜唐苹,26,冠心病患者合并高血糖诊治识课件,27,糖尿病预防计划（DPP）,*3234例IGT患者,*年龄2585岁，平均51岁,*OGTT试验证实IGT,*体重均超重，平均体重指数（BMI）：34,*平均随访3年,*DPP实验将志愿者随机分为以下3组：1）强化生活方式干预组：目的是通过低脂肪饮食和每周150分钟以上的运动，使体重下降7%。2）二甲双胍治疗组：850mg每日2次。3）标准组。服用安慰剂代替二甲双胍。后两组也接受饮食和运动信息指导。,糖尿病预防计划（DPP）*3234例IGT患者,28,DPP研究,强化生活方式干预可有效预防糖尿病的发生,DPP研究,29,DREAM研究,评价血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)雷米普利和格列酮类药物罗格列酮,是否能延缓IFG/IGT向2型糖尿病进展的大型研究,来自全球21个国家191个研究中心的5269余例30岁以上空腹血糖异常(IFG)和(或)糖耐量异常(IGT)个体入选该研究。在1420天的安慰剂导入期后,患者随机进入罗格列酮(8 mg/d)或安慰剂和雷米普利(15 mg/d)或安慰剂治疗的22析因设计,随访35年。研究主要终点为出现2型糖尿病或死亡;次要终点包括逆转至正常糖耐量、血糖控制水平、细胞功能改变、胰岛素抵抗和心肾转归。各组患者基线情况相似,平均年龄55岁,60%为女性,IGT58%,IFG14%,IGT+IFG 29%。44%患高血压,平均血压136/83 mmHg。平均体质指数(BMI)31,腰臀比在男性为0.96,女性为0.87。,DREAM研究 评价血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)雷米普,30,DREAM研究：雷米普利组结果,雷米普利组与安慰剂组相比,糖尿病发生危险降低9%,但未达统计学显著性。然而,雷米普利组患者恢复至正常血糖水平的比例显著高于安慰剂组(P=0.001),说明雷米普利确实具有改善血糖代谢的作用。为此研究者指出,根据该结果,目前不推荐雷米普利用于糖尿病预防,但是对于合并ACEI应用指征,如高血压、心衰、血管疾病等的糖调节异常患者,可优先考虑雷米普利。,DREAM研究：雷米普利组结果,31,DREAM研究中，罗格列酮组在主要终点（新发糖尿病和死亡）、新发糖尿病、恢复正常血糖（空腹血糖标准为：5.6mmol/L）等方面就明显优于安慰剂组（P7%为标准,马来酸罗格列酮均较二甲双胍或格列本脲更显著延长单药治疗失败时间。,ADOPT研究结果显示,至少在无明显心功能障碍(NYHA I级)的患者中,使用马来酸罗格列酮的是安全的。,ADOPT研究中由研究者报告的心衰又再次经心血管专家在盲态下,37,第三部分总结,应该积极对2型糖尿病及糖尿病前期病人进行积极干预，其中包括生活方式和药物治疗。,第三部分总结 应该积极对2型糖尿病及糖尿病前期病,38,第四部分,冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则,未诊断为糖尿病者常规行OGTT检测,控制目标：,稳定型心绞痛：餐前血糖：5.0-7.2mmol/L,餐后血糖：10mmol/L,急性冠脉综合征：最初监测血糖3小时一次,血糖接近6.1mmol/L,必须小于10mmol/L,第四部分冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则未诊断,39,冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图,冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图,40,糖代谢改变在心血管疾病发生之前，及早发现并处理高血糖，全面控制危险因素，达到有效防治心血管疾病、减少心血管事件发生和死亡，是心血管科医生与内分泌科医生的共同使命。,结语,糖代谢改变在心血管疾病发生之前，及早发现并处理高血糖，全,41,谢谢！,谢谢！,42,