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单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺栓塞疑难病例相关知识,|,病例介绍,|,护理重点难点及讨论,肺栓塞,疑难病例讨论,主讲：XXX,时间：,202X,CATALOG,目录,01.,肺栓塞疑难病相关知识,02.,肺栓塞疑难病例介绍,03.,护理重点难点及讨论,肺栓塞疑难病相关知识,PART/01,肺栓塞疑难病相关知识,一、肺栓塞相关知识,定义,是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）,肺栓塞的发病率正在逐年增高，美国每年发病率约60万，多见于50岁以上 人群，男性多于女性，死亡率仅次于肿瘤、心肌 梗死。据国内肺栓塞流行病学资料显示，国内外患病率差异正在逐渐消失。,肺栓塞现状,肺栓塞疑难病相关知识,强易患因素,重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。,其他因素,3月内的心梗、心衰、房颤、房扑住院患者；遗传缺陷等。,弱易患因素,妊娠、卧床3天以上、久坐不动、老龄、静脉曲张等。,中易患因素,关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成、肿瘤、口服避孕药等。,一、肺栓塞相关知识,易患因素,肺栓塞疑难病相关知识,一、肺栓塞相关知识,临床表现,多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。,缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。,急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。,1,2,3,肺栓塞疑难病相关知识,一、肺栓塞相关知识,临床表现,咯血（8%）,多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。,呼吸困难（50%）,在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。,胸痛（39%）,多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征(ACS)或主动脉夹层鉴别。,01,02,03,肺栓塞疑难病相关知识,一、肺栓塞相关知识,体征,肺栓塞相关知识体征,主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加,测量方法：大腿周径：髌骨上缘15cm；小腿周径：髌骨下缘10cm,低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。,呼吸频率增加,(20次/min),01,心率加快,(90次/min),02,血压下降,及紫绀,03,肺栓塞疑难病相关知识,一、肺栓塞相关知识,辅助检查,1.,血气分析,血气分析指标无特异性。,2.D,二聚体,急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆,D,二聚体水平升高，阴性预测值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和,DVT,。但其他情况也会使,D,二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以,D,二聚体水平升高的阳性预测价值很低。,3.,心电图,表现无特异性,肺栓塞疑难病相关知识,一、肺栓塞相关知识,辅助检查,4.,超声心动图,在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。,5.,肺动脉造影,肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的,金标准,。,6.,放射性核素肺通气灌注扫描,典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。,肺栓塞疑难病相关知识,一、肺栓塞相关知识,溶栓禁忌症,绝对禁忌证,1.,出血性卒中,2.6,个月内的缺血性卒中,3.3,个月内的重大外伤、手术,4.,中枢神经系统损伤或肿瘤,5.1,个月内的消化道损伤,6.,其他已知的高出血风险,相对禁忌证,1.6,个月内的,TIA,2.,难以控制的高血压,3.,应用口服抗凝药,4.,严重肝肾功能不全,5.,妊娠及分娩后,1,周,6.,不能压迫止血的血管穿刺,7.,近期行心肺复苏,8.,感染性心内膜炎,9.,活动性溃疡,肺栓塞疑难病例介绍,PART/02,肺栓塞疑难病例介绍,二、病例介绍,病人基本信息,姓名：,XXXX,性别：男,年龄：,XX,岁 住院号：,XXXX,入院时间：,20XX,年,X,月,XX,日 发病节气：立夏,中医诊断：肝癌 痰瘀互阻,西医诊断：肺动脉栓塞,主诉：突发呼吸困难伴胸痛,10,月天,患者相片,肺栓塞疑难病例介绍,二、病例介绍,现病史,:,缘患者于,20 xx.x.2,无明显诱因出现呼吸困难，伴胸闷痛，大汗淋漓，并出现一过性晕厥，意识不清，持续约,2,分钟后自行苏醒，无言语不利、口吐白沫等，即送医院治疗，诊断“肺动脉栓塞、原发性肝癌并多静脉”，予抗凝（克赛,+,利伐沙班）、抗感染、利尿及对症处理，出院后口服利伐沙班,15mgBID/,日。近,2,天，患者自觉气促及左胸痛较前加重，食欲不振，稍腹胀，间中嗳气反酸，双下肢浮肿，遂入院治疗。发病以来，患者精神疲倦，胃纳欠佳，睡眠可，二便正常，体重未见明显下降。,肺栓塞疑难病例介绍,二、病例介绍,既往史,past history,肝恶性肿瘤多静脉、右心房癌栓形成；双下肢动脉硬化伴左股总动脉斑块形成；,过敏史,Allergy history,1,2,肺栓塞疑难病例介绍,二、病例介绍,护理体检：,T：36.5 P：98次/分 R：20次/分 Bp：90/62mmhg,身高：,160cm,体重：,63kg,主要症状/体征：,胸痛、腹胀、嗳气反酸、双下肢浮肿,舌象、脉象：,舌质淡暗、舌苔白，脉细弦,生活自理能力（ADL）,：,60分中度依赖,肺栓塞疑难病例介绍,二、病例介绍,风险评估,Disease risk assessment,营养筛查,BMI:24.6,暂无营养风险,压疮,16,分,轻度危险,跌倒,50,分,高度危险,非术科,VTE,5,分,高危,肺栓塞疑难病例介绍,二、病例介绍,时间：,5,月,17,日,告病重、持续吸氧以及心电监测、抗凝、利尿、护胃及对症支持治疗。,抗凝药：利伐沙班片,15mg,口服,bid,时间：,5,月,18,日,患者生命体征平稳，予停心电监护,时间：,5,月,20,日,患者预后极差，治疗暂时只能保守治疗，转当地继续治疗。,肺栓塞疑难病例介绍,二、病例介绍,主要阳性检验检查结果,血浆,D-,二聚体,1.45mg/L,（,00.55,）,血气分析,二氧化碳分压,33.9mmHg,氧分压,109.7mmHg,彩超,(,心脏，含左心功能测定）,右房内占位，考虑癌栓声像,甲胎蛋白,59.35ug/L,肺部,CTA,上腹部,CT,、盆腔,CT,右中肺动脉、右下肺动脉及左上肺动脉、左下肺动脉部分段分支栓塞。肝左叶巨块型肝癌，并局部破裂少量出血可能，肝中、肝右静脉及右心房癌栓形成。,护理重点难点及讨论,PART/03,护理重点难点及讨论,1.,存在的护理问题,2.,肺栓塞护理常规,3.,肺栓塞健康指导,护理重点难点及讨论,存在的护理问题,P1,：气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关,P2,：有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床有关,P3,：有受伤的危险,P4,：知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识。,P5,：有出血的可能。,P6,：营养失调：低于机体需要量与食欲减退，能量消耗增加有关,护理重点难点及讨论,与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关,P1,：气体交换受损,I1-1,：给予病人半坐卧位，改善呼吸，遵医嘱给予正确的氧疗措施。,I1-2,：遵医嘱查血气，根据结果调整吸氧方式。,I1-3,：严密监测病人的生命体征,I1-4,：控制输液速度，,20-40,滴,/,分。,护理重点难点及讨论,P2,：有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床有关,I2-1,做好压疮风险评估,I2-1,采取具体的措施预防压疮形成，如定时翻身扣背，保持干净整洁，保持肛周清洁与干燥等。,I2-3,必要时使用气垫床，受压部位使用减压贴。,护理重点难点及讨论,P3,：有受伤的危险,I3-1,：,床头挂“防跌倒、防坠床”醒目标志,将物品置于患者易取处，严格交接班。,I3-2,：,卧床时拉好护栏，离床活动时有人陪护,I3-3,：,加强巡视，及时回应患者的呼叫,I3-4,：,指导患者正确用药，告知用药的反应,护理重点难点及讨论,P4,：知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识。,I4-1,：向病人或家属做相关知识教育：包括特殊检查有关知识及配合，特殊药物的作用及副作用,I4-2,：详细的疾病健康教育，告知病人及家属有关疾病并发症的预防知识,I5,：在使用抗凝药物之后要密切观察患者的全身皮肤黏膜、口腔、鼻腔有无出血。,P5,：有出血的可能。,护理重点难点及讨论,P6,：营养失调：低于机体需要量与食欲减退，能量消耗增加有关,I6-1,：给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。,避免食用产气食物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。,必要时遵医嘱给予静脉补充营养。,护理重点难点及讨论,2,、肺栓塞护理常规,1,）休息与卧床：,绝对卧床休息，抬高床头,30-45,，或取半卧位，无明显症状且生活能自理者也应卧床，床上活动时避免突然坐起，并注意不要屈曲下肢，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落。指导患者进行深漫呼吸，采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量。,2,）饮食,给予低盐低脂、清淡易消化饮食，少食多餐。,3,）给氧护理,严重缺氧者选择给氧方式,及氧流量,护理重点难点及讨论,2,、肺栓塞护理常规,4,）病情监测,监测呼吸及重要脏器的功能状态，如呼吸状态、意识状态、循环状态、心电活动。,5,）用药护理,遵医嘱给予镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察用药后的疗效、不良反应及副作用等。患者胸部疼痛影响呼吸时，应给止痛剂，以避免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。,6,）心理护理,尽量陪伴患者，采用非语言沟通技巧，减轻病人恐惧。,7,）抗凝溶栓,及时正确给予抗凝制剂，检测疗效及不良反应。,护理重点难点及讨论,3,、肺栓塞健康指导,1),抗凝治疗,6,个月,患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险，在接受治疗处置前告知医师自己在服用抗凝剂。,2),防止血液瘀滞,对存在的发生,DVT,危险因素的人，避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐，穿束膝长筒袜、长时间站立等。对卧床患者进行床上肢体活动。,3),降低血液凝结度,适当增加液体摄入，防止血液凝缩。,护理重点难点及讨论,3,、肺栓塞健康指导,4,）卧床期间,忌挖鼻或用力擦鼻，使用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。,5),指导患者,对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤黏膜、大小便颜色等，如出现头疼、腹痛、呕吐等应及时就医。,6,）饮食,易清淡、软质、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。,7),定期门诊随访,定期门诊随访,肺栓塞疑难病例相关知识,|,病例介绍,|,护理重点难点及讨论,肺栓塞,疑难病例讨论,主讲：XXX,时间：,202X,
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