肺栓塞的诊断和评估 ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,此处编辑母版单击标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺栓塞惹的祸？,轰动一时的北大医院熊卓为事件。,对一名患者，如何使用简便、高效的方法对肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治显得尤为重要。,继续添加内容,肺栓塞惹的祸？轰动一时的北大医院熊卓为事件。继续添加内容,1,肺栓塞的诊断和评估,诊 断,评 估,病情评估,预后评估,低危组,中危组,高危组,复发,死亡率,易患因素,临床症状,体征,诊断和评估应同时进行，二者不可分割,Description of the contents,Description of the contents,相关的辅助检查,肺栓塞的诊断和评估诊 断评 估 病情评估 预后评估低危组复发,2,肺栓塞的病情评估,心肌损伤标志物？,肌钙蛋白升高？,临床表现：,休克？,持续性低血压？,右室功能不全指标：,Pro-BNP,或,BNP,升高？,右室有无扩大？,右室运动幅度减弱？,MRI,或,CT,见右室扩张？,根据上述三个方面，决定肺栓塞的危险分层及不同处理。,肺栓塞的病情评估 心肌损伤标志物？临床表现：右室功能不全指标,3,肺栓塞危险分层,肺栓塞危险分层,4,PE,易患因素,强易患因素,预测率,10%,中等易患因素,预测率,2-9%,弱预测因素,预测率,2%,卧床,3,天，长时间乘车或乘机，少动,老龄，肥胖，前置胎盘,下肢静脉曲张,髋或腿部骨折，髋、膝关节置换,普外科大手术,重度创伤、脊髓损伤,膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤,口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科,既往下肢深静脉血栓,/,肺栓塞，易栓症,PE易患因素强易患因素中等易患因素弱预测因素 卧床3天，,5,临床症状,呼吸困难,胸膜样胸痛,胸骨后胸痛,咳嗽,晕厥,咯血,0%20%40%60%80%100%,80%,52%,12%,20%,19%,11%,肺栓塞时常见的症状及发生概率,临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“胸痛三联症”者不足,1/3!,临床症状呼吸困难胸膜样胸痛胸骨后胸痛咳嗽晕厥咯血0%,6,体征,呼吸过速,20bpm,心动过速,100bpm,DVT,体征,发热,38.5,紫绀,肺部啰音,0%20%40%60%80%100%,70%,26%,15%,7%,11%,51%,肺栓塞时常见体征及发生概率,体征呼吸过速20bpm心动过速100bpmDVT体征发热,7,revised Geneva Score,Text,in here,Text,in here,Text,in here,Text,in here,revised Geneva Score Text Text,8,Wells Score,DVT,：,deep venous thrombosis,；,PE,：,pulmonary embolism,Text,in here,Text,in here,Text,in here,Text,in here,Wells Score DVT：deep venous,9,哪种,Score,更好？,上述两种方法对于识别可能发生,PE,的患者均有效，两者在临床上对,PE,的整体预测率相近，无显著性差异，但,Wells score,特异性更高，能减少不必要的进一步检查，如肺动脉,CTA,和核素通气灌注显像，但同时,Wells score,假阴性率亦增高。,摘自,Daniel D Wong.COMPARISON OF WELLS SCORE AND REVISED GENEVA SCORE FOR THE DIAGNOSIS OF PULMONARY EMBOLISM:AN AUSTRALIAN EXPERIENCE.the Internal Medicine Journal“Accepted Article”;10.1111/j.1445-5994.2019.02204.x,继续添加,哪种Score更好？上述两种方法对于识别可能发生PE的患者,10,辅助检查,肺栓塞,金标准,肺动脉造影：有创检查，一般很少仅仅作为诊断使用，同时可测量血流动力学数据,。,生化检查,血常规、凝血常规、血气分析，肌钙蛋白，,pro-BNP,或,BNP,，肝、肾功能,D-D,二聚体,无创肺动脉成像,核素通气,-,灌注,肺动脉,CTA,：,最常用的检查手段,常规检查,心电、心脏彩超、胸片、双下肢静脉超声,辅助检查肺栓塞金标准肺动脉造影：有创检查，一般很少仅仅作为诊,11,生化检查,PE,时必须急检的三个项目,强调用,ELISA,法检查；特异性高，但不敏感；如阴性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高危的,PE,。,评价肺栓塞时是否存在心肌坏死，如其升高，则表示病情重，须积极处理,主要用于评价肺栓塞时有无右心功能不全，可确立该患者是否为肺栓塞高危组,D-D,二聚体,肌钙蛋白,pro-BNP,或,BNP,生化检查PE时必须急检的三个项目强调用ELISA法检查；特异,12,常规检查,右室增大，肺动脉增宽,有时可直接在肺动脉内见到血栓,胸片正常而呼吸困难者，警惕,PE,部分患者可出现肺动脉段抬高,PE,中约,30%,存在,DVT,如存在,DVT,，要积极处理，避免栓子脱落，加重,PE,或引起,PE,复发,心脏彩超,胸片,常为右室负荷增高的表现，,V1-V3,导联,T,波倒置最常见，,SIQT,一过性,RBBB,，心动过速等,心电图,双下肢静脉超声,常规检查 右室增大，肺动脉增宽 胸片正常而呼吸困难者，警惕P,13,肺动脉,CTA,1,，肺动脉,CTA,可作为肺段以上肺栓塞的诊断依据。,3,，临床上怀疑高危,PE,者，应当作为首选检查。,摘自,2019ESC guideline on PE management and diagnosis,2,，推荐使用多源,CT,扫描，特异性和敏感性均很高（分别为,96%,和,83%,）,肺动脉CTA1，肺动脉CTA可作为肺段以上肺栓塞的诊断依据。,14,肺栓塞的诊断策略,是否存在,肺栓塞的,易患因素,详细考虑上述三方面，迅速制定诊断策略，特别是对一些危重患者，要求快而准确！,所在医疗机构拥有检查设备,患者状态：休克？清醒？,Quick and Right!,肺栓塞的诊断策略是否存在详细考虑上述三方面，迅速制定诊断策略,15,心脏彩超,有条件做,阴性结果,阳性结果,右室负荷增大,肺动脉,CTA,寻找其它原因,暂不溶,/,碎栓治疗,如不能做肺动脉,CTA,，在右室负荷增大的患者中，可行经食道心脏超声，往往可发现肺动脉内血栓。,床旁双下肢静脉超声对诊断亦很有帮助。,如病人不稳定，或暂无其它条件时，可尝试溶栓,如确诊为高危,PE,溶栓或外科手术,寻找其它病因,不溶,/,碎栓治疗,怀疑高危,PE,的诊断,怀疑高危,PE,低血压？休克？,能否做,CTA,？,病情稳定时,右室负荷不大,心脏彩超阳性结果右室负荷增大肺动脉CTA 寻找其它原因 如不,16,寻找其它原因,可基本排除,PE,根据,BNP,和肌钙蛋白,评定,PE,危险分层，给予相应治疗,怀疑非高危,PE,的诊断,D-D,dimmer,肺动脉,CTA,阴性结果,阳性结果,阳性,临床高度,提示或很,可能为,PE,？,寻找其它病因,进一步判断,怀疑非高危,PE:,无低血压和休克,评估,PE,可能,Wells or revised Geneva Score,阴性,yes,no,寻找其它原因 根据BNP和肌钙蛋白怀疑非高危PE的诊断D-,17,血流动力学：有无低血压、休克？,上述几个方面综合考虑，决定患者的危险分层,右室功能不全指标：心脏超声、,BNP,或,pro-BNP,，心脏,CT,，心电图,其它：年龄、性别，一般状态，肝肾功能，血氧饱和度等,心肌损伤指标：肌钙蛋白，新近的心肌型脂肪酸结合蛋白,肺栓塞的危险评估,血流动力学：有无低血压、休克？上述几个方面综合考虑，决定患者,18,肺栓塞的危险分层,危险分层和死亡率,高危组,中危组,低危组,Add Title,出现休克或持续性低血压,右心功能不全和心肌损伤者,无低血压和休克,无右心功能不全和心肌损伤,PE,死亡率与危险分层显著相关,低危组,1%,中危组,3-15%,高危组,15%,无低血压和休克,右心功能不全和心肌损伤,1,项,Description of the contents,Description of the contents,肺栓塞的危险分层 危险分层和死亡率高危组中危组低危组Add,19,预后评估其它指标,继续添加内容,the Geneva prognostic score,积分,30,天内死亡率,65,0%,66-85,1%,86-105 3.1%,106-125 10.4%,125 24.4%,其它指标：如,D-D,二聚体水平、血清肌酐值等均能反应预后。,预后评估其它指标继续添加内容the Geneva progn,20,themegallery,Thank You!,themegalleryThank You!,21,Thank you,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛,-,治疗三叉神经痛,-,治疗,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹,22,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛,-,治疗三叉神经痛,-,治疗,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹,23,