甲强龙脊髓损伤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高效安全 良好耐受,SOLU-MEDROL,(,甲强龙,),甲泼尼龙,琥珀酸钠,脊髓损伤病理生理改变示意图,神经组织死亡、功能丧失,A-,继发损伤的起因；,B-,缺血后早期反应；,C-,缺血性链锁反应；,SCBF-,脊髓血流；,TXA,2,-,血栓烷,A,2,；,PGF,2,a-,前列腺素,F,2,a,；,FFAs-,游离脂肪酸,SCBF,离子泵功能失调膜通透性改变,无氧代谢,K,+,外流,Ca,+,内流,组织酸中毒、乳酸,缺血性链锁反应,SCBF,自由基生成,脂质过氧化反应,膜破坏,神经、轴索损伤,磷酸酯酶激活,TXA,2,/PGF,2a,血管收缩,血小板聚集,RBC,淤积粘稠性,微血管损伤,原发损伤,脊髓、血管损害,SCBF,A,B,C,神经外科学,，王忠缄,1998,1,脊髓损伤病理生理改变示意图神经组织死亡、功能丧失A-继发损伤,脊髓损作的病理生理变化,急性,CNS,损伤的病理生理变化很快，伴水肿，明显缺血和普通性组织结构改变,1,因此，没有任何理由设想推迟到伤后,12-14,小时的药物治疗能逆转这些已经发生的变化，改善预后,2,1.,Braughler JM,等,J Neurosurg.1985;62;806,2.,高立达、陈东国外医学神经病学神经外科学分册,1994;21(2);,P88-91,2,脊髓损作的病理生理变化急性CNS损伤的病理生理变化很快，伴水,急性脊髓损伤的治疗,非手术治疗：,如颅骨牵引；颈胸支架；手法整复；姿势复位等,药物治疗：,如甲基强的松龙；甘露醇；,GM-1,等,高压氧和局部低温疗法,手术治疗,神经外科学,，王忠缄,1998,3,急性脊髓损伤的治疗非手术治疗：神经外科学，王忠缄 199,甲泼尼龙的作用机理,提高神经元中酶的活性,在伤后,5,分钟内负责神经元兴奋性的酶,钠钾,ATP,酶水平下降,伤后,1,小时内单剂大剂量甲泼尼龙的治疗可提高钠钾,ATP,酶的活性,*,Data from PNU file,4,甲泼尼龙的作用机理提高神经元中酶的活性*Data from,甲泼尼龙的作用机理,抑制脂质水解作用,脊髓损伤后细胞膜的脂质构成会快速发生改变,脂质水解引起脂肪酸释放（如花生四烯酸在伤后,5,分钟的浓度增加,20,倍）,脊髓胆固醇浓度伤后,5,分钟内减少,15%,膜结构、流动性和渗透性显著改变导致伤后细胞内钙离子和细胞外钾离子快速增加,甲泼尼龙强烈抑制伤后花生四烯酸释放，而且快速输注,30MG/KG,的甲泼尼龙可完全抑制伤后胆固醇的减少,*,Data from PNU file,5,甲泼尼龙的作用机理抑制脂质水解作用*Data from PN,甲泼尼龙的作用机理,抑制钙离子介导的神经元丝的水解,损伤的脊髓由于细胞内钙离子增加导致酶降解而使神经元丝含量减少,甲泼尼龙估计是通过抑制细胞内钙离子增加而防止神经元丝蛋白质的降解,*,Data from PNU file,6,甲泼尼龙的作用机理抑制钙离子介导的神经元丝的水解*Data,甲泼尼龙的作用机理,甲泼尼龙的电生理作用,甲泼尼龙对运动神经元电生理的改变导致对损伤的脊髓产生有益作用,(,促进神经原兴奋和突触的传递,),甲泼尼龙对运动神经元电生理的改变不仅能保护受损的神经元组织，而且能促进其恢复,*,Data from PNU file,7,甲泼尼龙的作用机理甲泼尼龙的电生理作用*Data from,甲泼尼龙的作用机理,脊髓微血管渗透性的保护,脊髓损伤引起脊髓内血流减少，因此导致脊髓进行性缺血和细胞膜内氧自由基的产生,髓鞘和轴索组织的损伤是通过脂质过氧化的直接作用和缺血导致的乳酸中毒的间接作用而产生的,伤后若不治疗，这些变化将导致受伤脊髓的病理退变和运动、感觉功能的永久丧失,8,甲泼尼龙的作用机理脊髓微血管渗透性的保护8,甲泼尼龙的神经保护药理作用,Oxyen Pedical,氧自由基,SOLU-MEDROL,甲泼尼龙,Phospholipid,磷脂,Lipid Gilayer,脂质双层,Cholesterol,胆固醇,Membrane Protein,膜蛋白,9,甲泼尼龙的神经保护药理作用Oxyen PedicalSOLU,甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究,NASCIS IJAMA 1984;251:45-52,NASCIS IIThe new England Journel of Medicine 1990;332(20)1405-11,NASCIS III JAMA 1997;277(20);1597-1603,NASCIS,：,全美急性脊髓损伤研究组,10,甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究NASCIS IJAMA,甲泼尼龙急性脊髓损伤的研究,运动功能的评估,14,块关键肌测评,0=,无收缩作用,5=,功能正常,14,块肌肉,5(,均正常,),=70(,最大分值,),14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,70,65,60,55,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,11,甲泼尼龙急性脊髓损伤的研究运动功能的评估14块关键肌测评14,甲泼尼龙急性脊髓损作的研究,感觉功能的评估,29,个皮区关键点测评,1=,无反应,2=,反应减弱,3=,感觉正常,29,个皮区关键点,3(,均正常,),=87(,最大分值,),29,27,25,23,21,19,17,15,13,11,9,7,5,3,1,87,75,63,51,39,27,15,3,12,甲泼尼龙急性脊髓损作的研究感觉功能的评估29个皮区关键点测评,甲泼尼龙急性脊髓损伤的研究,神经功能的评估,病人随机化后行标准神经功能检查,6,周和,6,月随访时行标准神经功能检查,13,甲泼尼龙急性脊髓损伤的研究神经功能的评估13,NASCIS I,研究,目的：,比较小剂量,(100mg,静脉快速推注,/,天,10,天,),和大剂量,(1000,mg,静脉快速推注,/,天,10,天,),甲泼尼龙的作用,结果：,小剂量和大剂量甲泼尼龙之间不仅没有任何差异，并且在其使用,6,个月或,1,年后，并不能达到恢复临床功能的预期结果，并且连续,10,天大剂量应用疗法可增加感染的机率,这一点，在我们现在看来，是由经验主义出发而非仔细研究甲泼尼龙的药理作用而得出的，因此是不成熟的观点*,*,Edward D.Hall.J Neurosurg 1992,76;13-22,14,NASCIS I 研究目的：*Edward D.Hall,NASCIS II,研究,对象,487,名合格病人分成三组：,安慰剂组,171,名,纳络酮组,154,名,甲泼尼龙组,162,名,15,NASCIS II 研究对象15,NASCIS II,研究,甲泼尼龙用药方法,伤后,8hr,30mg/kg,，,15,分钟静脉快速注射，暂停,45,分钟，,23,小时静脉维持滴注,5.4,mg/kg/,小时,注意点：,首剂使用要在心电监护并能提供除颤器的条件下进行，短时间内静脉注射可能引起心律失常，循环性虚脱及心脏停搏,持续静脉输注的部位应选择与大剂量注射不同的注射部位安置输液泵,16,NASCIS II 研究甲泼尼龙用药方法16,NASCIS II,研究,作者评论：伤后,8,小时以后救治的病人其运动功能、针刺觉、触觉甲泼尼龙组和安慰剂组均有改善，但两组间统计学差异。此外，不论是伤后,8,小时内或,8,小时外救治的病人纳络酮组疗效均与安慰剂组无统计学差异。,神,经,功,能,评,分,的,变,化,伤后,6,周时神经功能的评估,10.6,7.2,6.3,7.8,2.5,4.8,P=0.048,P=0.034,P=0.061,17,NASCIS II 研究作者评论：伤后8小时以后救治的病人,NASCIS II,研究,作者评论：伤后,8,小时以后救治的病人其运动功能、针刺觉、触觉甲泼尼龙组和安慰剂组均有改善，但两组间无统计学差异。此外，不论是伤后,8,小时内或,8,小时外救治的病人纳络酮组疗效均与安慰剂组无统计学差异。,神,经,功,能,评,分,的,变,化,伤后,6,月时的神经功能的评估,16.0,11.2,8.9,11.4,4.3,6.6,P=0.033,P=0.030,P=0.016,18,NASCIS II 研究作者评论：伤后8小时以后救治的病人,NASCIS II,研究,结论,伤后,8,小时以内治疗可以显著改善完全或不完全损伤病人的神经功能，但伤后,8,小时以外治疗对神经功能的改善无作用,首剂,30mg/kg,，,15,分钟静脉快速注射，盐水维持45分钟，23小时静脉维持滴注 5.4,mg/kg/,小时,19,NASCIS II 研究结论19,NASCIS III,研究,研究设计,随机、双盲,北美,16,家,ASCI,中心参与,499,名符合入选的,ASCI,患者,伤后,8,小时内治疗,20,NASCIS III 研究研究设计20,NASCIS III,研究,研究目的,评估甲泼尼龙治疗,24,小时,甲泼尼龙治疗,48,小时,Tirilazad mesylate(TM),治疗,48,小时的疗效,21,NASCIS III 研究研究目的21,NASCIS III,研究,研究方案,所有入选病人均行首剂,30mg/kg,甲泼尼龙静脉快速注射，随后随机分成三组,甲泼尼龙,24,小时治疗组,(,以,5.4,mg/kg/,小时维持,24,小时,),甲泼尼龙,48,小时治疗组,(,以,5.4,mg/kg/,小时维持,48,小时),TM48,小时治疗组(以,2.5,mg/kg q6h,共,48,小时),22,NASCIS III 研究研究方案22,NASCIS III,研究,神经功能评分,功能自主测定,(FIM),6,周、,6,月、,1,年时测定,测定内容：自理、括约肌控制、移动性,(mobility),、,运动性,(,Locomotion),、,交流、社会认知,FIM,评分从,18,分,(,各方面均需帮助,),到,126,分,(,完全自主,),评估的内容,根据首剂使用时伤后的时间分析结果,3小时,根据神经功能丧失的程度来分析结果,完全丧失,不完全丧失,23,NASCIS III 研究评估的内容23,NASCIS III,研究,结论,伤后,3,小时内开始甲泼尼龙治疗者,/,不完全损伤者：,30mg/kg,5.4mg/kg/,小时维持,24,小时,伤后,3-8,小时内开始甲泼尼龙治疗者,/,完全损伤者,：,30mg/kg,5.4,mg/kg/,小时维持,48,小时,(,只要不存在严重并发症,),24,NASCIS III研究结论24,甲泼尼龙剂量的计算和配制,首剂剂量：,(30mg/kg)(,病人体重,),50mg/ml,维持剂量：,(5.4,mg/kg)(,病人体重,),50mg/ml,=,总的冲击剂量配制的溶液量,(,ml),=,总的维持剂量配制的溶液量,(,ml),25,甲泼尼龙剂量的计算和配制首剂剂量：=总的冲击剂量配制的溶液量,甲泼尼龙脊髓损伤治疗的注意点：,在首剂和维持治疗间隙用生理盐水维持静脉通道,不论手术何时进行，甲泼尼龙的输注必须持续,如果输注中断，则需按照原始时间表重新计算滴注速率以保证药物的治疗效果,26,甲泼尼龙脊髓损伤治疗的注意点：在首剂和维持治疗间隙用生理盐水,甲泼尼龙使用前的准备,每,500mg,甲泼尼龙无菌粉用,7.8,ml,稀释液稀释,根据计算得到的首剂和维持治疗的剂量，将各包装瓶中配制好的溶液再用无菌水按,50,mg/ml,的最终浓度要求配制到输液瓶中,最终的容量包括最终残留在输注装置中的少量甲泼尼龙,27,甲泼尼龙使用前的准备每500mg甲泼尼龙无菌粉用7.8ml稀,药物配伍,28,药物配伍28,包装,500mg,无菌粉,7.8,ml,稀释液,29,包装500mg无菌粉29,30,30,计算,60kg,体重的病人：,24,小时治疗：,?,瓶,48,小时治疗：,?,瓶,31,计算60kg体重的病人：31,治疗