宽QRS波群心动过速鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宽,QRS,波群心动过速鉴别诊断,1,宽,QRS,波群心动过速机制,室上性心动过速（,SVT）,伴束支或室内阻滞与差异性传导（以下简称差传）,房性快速心律失常,+,差传,房室结折返性心动过速（,AVNRT）,+,差传,顺向型房室折返性心动过速（,OAVRT）,+,差传,2,宽,QRS,波群心动过速机制（续）,旁路前传性心动过速,房性快速心律失常经旁路前传,Mahaim,纤维参与前传的房室折返性心动过速,逆向型房室折返性心动过速（,AAVRT）,3,宽,QRS,波群心动过速机制（续）,室性心动过速（室速）,局灶起源,左、右室流出道室速,右室流入道室速,右室心尖部室速,左室左前游离壁室速,与希浦系统有关的心动过速,左室分支型室速（左前分支室速、左后分支室速）,束支折返性室速,心肌梗死后室速,4,宽,QRS,波群心动过速的相对发生率,宽,QRS,波心动动过速临床并非少见，主要包括两大类：,室速及室上速伴差传（或束支阻滞）,。但两者的相对发生率以室速为多数。,Brugada1991,年报告了554例宽,QRS,波心动过速，经体表心电图及心内电生理检查证实384例（,70,）为室速，190例（,30,）为室上速伴差传或束支阻滞。,该组资料揭示：,临床遇到宽,QRS,波心动过速的病例中，室速占绝大多数，应当首先考虑,。,5,宽,QRS,波群心动过速患者病史及临床资料,一般认为，病人的年龄，心动过速发作的特点，发作时的频率，是否伴有器质性心脏病等临床资料对宽,QRS,波心动过速的室速及室上速的鉴别无肯定或否定的价值，,6,宽,QRS,波群心动过速患者病史及临床资料（续）,年龄偏低40岁时，多为室上速，或为特发性室速。,年龄高于50岁，特别是首次发作的年龄已超过60岁时，这时的宽,QRS,波心动过速为室速的可能性大。,连续的心电图表现为持续性宽,QRS,波心动过速的病人提出两个有关病史的问题：,（1）以前有否心肌梗死；（2）心动过速的症状是在心肌梗死后才出现。,当病人两个问题都肯定回答时，则可迅速做出室速的诊断。,7,宽,QRS,波群心动过速患者病史及临床资料（续）,宽,QRS,心动过速伴有严重器质性心脏病时，例如伴有多次心肌梗死，伴有严重心肌病（缺血性或特发性）等，多提示为室速。,宽,QRS,波心动过速的病史长短对鉴别诊断有一定的作用，,病史,超过3年,者室上速合并差传的可能性较大，理由为室速合并器质性心脏病相对多见，在较长病史的可能性小。但是，临床特发性室速的病史可达几十年，因此，病史长短对其鉴别的,特异性价值不高,。,8,室速的心电图特征,室房分离,室速发生时，50的患者房室结无逆传功能，表现为室房逆传分离，约20室房呈文氏型逆向传导。因此，约70的室速病人，无1,:,1室房逆向传导，可表现为室房分离，因室房分离是室速诊断是最重要及最特异的表现（特异性为100）。,9,室房分离的心电图是在心电图上发现与之无关的或无1,:,1逆向传导的,P,波，,寻找,P,波成为诊断室速的关键,。,S5,导联记录法：正极：右侧第五肋间靠近胸骨处 负极：胸骨柄,食管导联记录法：将电极导管经鼻前孔送到食管35-40,cm,的深处，使记录电极靠近左心房后壁，可记录到振幅较高的,P,波。记录时将记录电极的尾端与,v,1,导联连接，心电图的记录设定在,v,1,导联，则可记录（图1），这种方法对室速的诊断价值很大。,10,11,室速的心电图特征,QRS,波的宽度,QRS,波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。,Wellens,最早统计及研究的资料表明，当,QRS,波宽度140,ms,时高度揭示为,VT，,即69的室速患者,QRS,波宽度140,ms。,Akhtar、Shenasa、jazayeri,于1988年发表的研究结果认为，左室室壁厚，室速呈左束支阻滞图形时,QRS,波的宽度应160,ms，,而呈类右束支阻滞图形时,QRS,波的宽度应140,ms，,使这一诊断标准更为准确。,12,应用这一标准时应注意：,少数情况时，室速的,QRS,波增宽不明显，如特发性室速，束支折返性室速、分支性室速（120140,ms）。,需结合病史排除抗心律失常药物或其他药物对,QRS,波宽度的影响。,QRS,波越宽，需提示为室速，当0.20秒时，几乎可以肯定为室速。,对同一个患者的多次心动过速发作的心电图，都是宽,QRS,波时，提示室速，如果有宽有窄，几乎可以排除室速。（图2）,13,室上性夺获和室性融合波,室速发生时，约有5的机会发生室上性夺获和室性融合波，-是室速可靠的诊断指标。,其发生机理为，室速发生时，窦性激动引起的,P,波，通过房室结后，较早地夺获心室，使一次,QRS,波突然提前，并且突然变窄，其前还可看到相应的,P,波，这种情况诊断室上性夺获（图4,A）。,14,室上性夺获和室性融合波（续）,融合波的出现是在室速持续时突然出现一个形态异常的,QRS,波，而,QRS,波形态介于窦性和室性之间，其发生的时间也正恰是室速波应当出现的时间，这种情况诊断为窦性夺获并发生,QRS,波融合。室性融合波发生后室速还可维持、继续存在（图4,B，,图5），,15,室上性夺获和室性融合波发生条件：,室速频率较慢，心室率140,BMP,室速无室房逆传,房室结功能正常,16,注意：,预激患者合并房颤时，常可发生融合波，但因其,RR,间期绝对不整而容易鉴别,17,心电轴,心电轴在诊断室速时有很大的意义。,宽,QRS,波群心动过速时，电轴位于-90,180,，很难确定其电轴极度左偏或右偏，该区域称“,无人区,”。如出现此现象，可明确诊断室速。,当,V,1,为负向波时，,QRS,电轴右偏时，同样可明确诊断室速。,18,胸前导联,QRS,波同向性,宽,QRS,波心动过速发生时胸前导联,QRS,波均为正向或负向时，称为,同向性（,Precordial con-cordance,）,（图6）,这种情况约占室速心电图的20，而且负向同性与正向同性发生率几乎相同，各占10，因此，其对室速的诊断敏感性较低，但诊断的特异性较高，约为90。,19,20,皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：,1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。,皮肌炎图片,皮肌炎的症状表现,胸前导联,QRS,波的同向性发生在室上速的两种情况,胸前导联,QRS,波的正向同向性：,部分,WPW,左侧旁路前传的心动过速，通过心动过速时,QRS,波与窦性时,QRS,波的图形比较可作出诊断。,胸前导联,QRS,波的负向同向性：,这种情况不可能发生在预激患者，但可出现在完全性左束支阻滞伴室上速同时前壁导联的,R,波因心肌梗死而消失时。,22,QRS,波的图形,宽,QRS,波心动过速发生时，,QRS,波的图形对室速的诊断有重要价值.(图7),QRS,波可表现为两种情况:,呈类右束支阻滞图形,呈类左束支阻滞图形,23,24,QRS,波的图形(续),1导联,QRS,主波向上时,相当于类右束支阻滞，提示室速的发生起源于左室，进一步的特征有三点:,25,QRS,波的图形(续),QRS,波呈单相或双相波:,94以上的左室室速，,V1,导联,QRS,波图形里单相（,R）,或双相（,qR，RS,或,QR），,在,V6,导联85有深,S,波。-,高度提示室速（图8）,26,QRS,波的图形(续),前耳较大的兔耳征：,兔耳征（,rabbit ear clue）,系,Marriott,于1970年首先报导，其心,电图特点为,V1,导联的,QRs,波图形,为,RsR,型（图9）。,Marritt,认为前,耳大高度提示为室速或室早。,1986年,Wellens,的资料进一步证,实，前耳大的兔耳征只能发生在,室速。而,V1,导联出现后耳大的兔,耳征时，没有鉴别室速和室上速,的意义。,27,QRS,波的图形(续),V6,导联,S,波,R,波：,上文已提到，室这时,V6,导联85有深的,S,波，因此，,V6,导联的,S,波振幅,R,波振幅，或曰,V6,导联,RS1,时揭示为室速（图9）。,28,QRS,波的图形(续),V1,导联,QRS,波主波向下时，体表心电图可有四联征提示为室速：,A.V1,或,V2,导联的,R,波增宽并30,ms，,称此为,r,波肥胖症（图10）,B.S,波前支有顿挫（图10）,C.RS,问期延迟,RS,间期100,ms,时，说明室内传,导延迟（图10）。,D.v6,导联出现,q,波或,Q,波,29,30,室速四联征的诊断价值,31,应当指出：,显性预激综合征患者发生逆向型房折返性心动过速（即旁路前传时），其心动过速的,QRS,波增宽，图形也与室速完全一样，其发生机制可认为与室速相同，使鉴别诊断出现困难。,除此，抗心律失常药物可能有使室上速伴差传的,QRS,波进一步增宽，产生肥胖型,r,波，以及,RS,间期延迟，但不可能产生,V6,导联的,Q,波。,32,Brugada,四步诊断法,33,34,35,36,早搏与心动过速,QRS,波形态的比较,宽,QRS,波心动过速的病人，平时心电图如有早搏时，可用早搏作为辅助诊断的方法。当平时室早较多，室早的形态与心动过速,QRS,波形态一致时，则提示心动过速为室速。,当平时为房性早搏，且下传的,QRS,波形态也呈宽大畸形，并与心动过速,QRS,波形一致时，则揭示心动过速为室上速伴差传。,这种辅助诊断方法的准确性高，但比较,QRS,形态时要以12导联心电图为准，因为某一导联,QRs,波形态相同时，并不说明其他导联,QRS,波形态也相同。,37,伴有束支阻滞时的辅助诊断,当患者伴有束支阻滞时（永久性、频率依赖性或一过性），心动过速的,QRS,波图形与束支阻滞一致时，提示为室上速伴束支阻滞，与束支阻滞不一致时提示心动过速为室速。,38,结束语,室速与宝上速的鉴别诊断十分重要，这直接影响着心动过速的治疗。,39,谢谢大家！,40,