心脏瓣膜病人手术的麻醉医学课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,.,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,心脏瓣膜病人手术的麻醉,心脏瓣膜病人手术的麻醉,心脏瓣膜病,概述,二尖瓣狭窄,的麻醉处理原则,二尖瓣反流,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣反流,联合瓣膜病,心脏瓣膜病概述,概述,心脏瓣膜病,是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构,(,包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌,),功能或结构异常，导致瓣口狭窄及,(,或,),关闭不全,概述心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏,病 因,风湿性心脏病（,急性风湿热所致,）,单纯二尖瓣病变（,70%,）,二尖瓣合并主动脉瓣（,25%,）,单纯主动脉瓣病变（,2,3%,）,三尖瓣病变（,5%,）,退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺血等原因,目前阜外医院瓣膜手术占,20%,以上,病 因风湿性心脏病（急性风湿热所致）,心脏对瓣膜病变的代偿,目的是维持,有效的心排血量,（,CO,）,共同起始点 瓣膜病变引起心腔,内容量和压力负荷异常,心腔增大,心室肥大（向心性和偏心性）,心房增大,心室功能：,收缩和舒张,代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭,心脏对瓣膜病变的代偿目的是维持有效的心排血量（CO）,二尖瓣狭窄,（,mitral stenosis,MS,）,概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起,左心房血流受阻,病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变,病程：至少,23,年，一般,1020,年,瓣口面积：正常,46cm,2,轻度,1.52.0cm,2,，,中度,1.01.5cm,2,，,重度,1.0cm,2,临床表现：呼吸困难，重者不能平卧，肺水肿，右心衰竭等（肺动脉压力相关）。听诊：心尖部舒张中晚期递增型隆隆样杂音,二尖瓣狭窄（mitral stenosis,MS）概念：是,MS,病理生理,随,MS,加重，左房压,（,LAP,）,代偿增高 以维持,CO,LAP,增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高,进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭,进行性左房扩大可引起,房颤,（由于,MS,时左房收缩占左室充盈的,30%,，,Af,可明显降低,CO,）和左房附壁,血栓,MS 病理生理随MS加重，左房压（LAP）代偿增高 以维持,心脏瓣膜病人手术的麻醉医学课件,MS,辅助检查,心电图：左心房增大的,P,波（,P,波增宽、且呈双峰型），称为,二尖瓣型,P,波,。晚期多为,房颤,胸部,X,线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动脉节小，左室小，“,梨型心,”,超声心动图：对,诊断具有较高的特异性,。可以明确二尖瓣口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成（,TEE,），评估肺动脉压力,MS 辅助检查心电图：左心房增大的P波（P波增宽、且呈双,MS,治疗,内科治疗：轻、中度,MS,球囊扩张术：,单纯,MS,，瓣口面积,1.5,，可闻及明确的开瓣音，超声证实瓣膜弹性好，无左房血栓，窦律,外科手术治疗：,中度,MS,，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或伴有重度,MI,者,重度,MS,，有症状,手术方式：生物瓣和机械瓣置换,MS 治疗内科治疗：轻、中度MS,MS,麻醉前评估,询问病史：近期,不能平卧病史,，心功能,超声心动图,：二尖瓣口面积，左心室大小，左室射血分数（,EF,），肺动脉压力及左房血栓,心律和心率,术前用药：充分镇静（咪唑安定），重度,MS,，如静息时心率大于,100,次,/,分，除洋地黄类药外，应加服,受体阻滞药,，,努力避免病人紧张引起心率增快,MS 麻醉前评估询问病史：近期不能平卧病史，心功能,重度,MS,体外循环前,避免心动过速,通过二尖瓣口血流受三个因素影响：,二尖瓣口面积,跨瓣压差,心室舒张时间,各种原因引起,心动过速,低血压,形成,恶性循环,，,严重者急性肺水肿，影响预后,减慢心率,唯一有效手段,MS,病人对,受体阻滞药,比较敏感，宜小剂量开始,重度MS 体外循环前避免心动过速通过二尖瓣口血流受三个因,术中监测,ECG,S,P,O,2,有创动脉压,中心静脉置管,温度,血气,ACT,TEE,PAC,术中监测ECG,麻醉药选择,麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼,丙泊酚,咪唑安定,依托咪酯,肌松药：哌库溴铵，维库溴铵,吸入麻醉药：异氟烷，七氟烷,麻醉药选择麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼,MS,麻醉管理要点,麻醉诱导至体外循环前：,不宜降低外周血管阻力,需要维持较高的前负荷（与心率匹配）,避免心动过速（必要时静脉给予,受体阻滞药）,MS,病人循环减慢，诱导时避免药物过量,麻醉药：以麻醉性镇痛药（芬太尼）为主,体外循环后：麻醉宜深，维持较快的心率，,严格避免心率突然减慢和血压剧烈波动，,常需要正性肌力药和硝酸甘油泵入,MS 麻醉管理要点麻醉诱导至体外循环前：,MS,瓣膜置换术后早期并发症,左心室破裂,重度,MS,，瓣环严重钙化，高龄女性，体重小，左房血栓,术后早期，避免诱发因素（如循环不稳定，心动过缓等），心外膜起搏,人工瓣膜功能障碍,低心排,出血,瓣周漏,与抗凝相关的出血和栓塞,感染性心内膜炎,MS 瓣膜置换术后早期并发症左心室破裂,二尖瓣关闭不全,（,mitral incompetence,，,MI,）,概念：由于二尖瓣在解剖结构和（或）功能上的异常而造成左心室内血液部分反流到左心房,病因：二尖瓣脱垂、退行性变，风湿热，心肌缺血以及感染性心内膜炎,症状：劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸,体征：心尖区收缩期高频吹风样杂音，向左腋下传导,二尖瓣关闭不全（mitral incompetence，MI,MI,病理生理,慢性,MI,，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量，早期,LAP,不高。最终左心室功能障碍。,主要是风湿性病变，可持续,2040,年无症状,MI,病人通常左心室,EF,偏高，如果,EF0.5,或更低时，说明病情严重,急性,MI,，（,非风湿性病变，乳头肌功能不全,）左心室扩张，左房压和肺动脉压急剧增高，易致左心衰；机体的代偿：,心肌收缩力增加，,LVEDP,增高及心动过速,（增加心肌氧耗），,外周血管收缩,（减少有效,CO,）进一步使病情恶化,MI 病理生理慢性MI，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量,心脏瓣膜病人手术的麻醉医学课件,MI,辅助检查,心电图：无特征性，房颤，左心室肥厚,胸部,X,线平片：心影普遍增大，左房室为主,超声心动图：能提供,MI,的基本资料，如,关闭不全的的程度，基本病因学，二尖瓣结构的形态，左心室功能,。如需瓣膜成形手术，,TEE,可进一步明确瓣膜病变,心导管和造影：,50,岁以上病人或有心肌缺血症状者,MI 辅助检查心电图：无特征性，房颤，左心室肥厚,MI,治疗,左室不大（,0.60,），不伴有肺动脉高压者，可暂不手术，定期随诊,左室功能障碍（轻中度），,EF 0.30.5,LVESD 4555mm,应该尽早手术治疗,重度,MI,，如病变适宜做成行手术，应尽早手术,左室功能严重不全，,EF55mm,。经内科治疗无明显改善，这类病人已基本失去手术机会。可做内科保守治疗或心肺移植,外科手术：包括瓣膜置换术（,5,年死亡率,1.8%,）和瓣膜成形术（,0.8%,）,MI 治疗左室不大（0.60,MI,麻醉前评估,左室功能,病史 评估心功能,超声心动图：二尖瓣结构的形态，关闭不全的的程度，基本病因学，,左心室功能和大小,。,麻醉前用药：避免用药过量导致高碳酸血症和增加外周血管阻力，避免引发心动过缓,如可疑,MI,是由心肌缺血，乳头肌功能障碍所致，可加用硝酸酯类药物,MI 麻醉前评估 左室功能病史 评估心功能,MI,麻醉管理要点,体外循环前,不宜增加前负荷,维持偏快的心率，,避免心动过缓,避免抑制心肌收缩力,，必要时应用正性肌力药,严格避免增加后负荷,，对严重左室功能不全病人应用扩血管药物，硝普钠，硝酸甘油,避免增加肺血管阻力,麻醉性镇痛药丙泊酚,体外循环后 常需要,正性肌力药,辅助,MI 麻醉管理要点体外循环前,主动脉瓣狭窄,（,aortic stenosis,AS,）,概念：,各种原因所致主动脉瓣叶结构和形态改变，交界粘连，收缩时主动脉瓣叶运动异常，开放面积减小，血流在主动脉瓣叶水平受阻,AVA,：,正常,(34,cm,2,),轻度,(1.5,cm,2,),中度,(1.01.5,cm,2,),重度,(50mmHg,),症状,：,胸痛,，,晕厥,（,34,年），,充血性心衰,（,12,年），,猝死,：当,AVA50mmHg,，,5,年存活率仅为,18%,听诊,：主动脉区,III,级以上收缩期杂音,主动脉瓣狭窄（aortic stenosis,AS）概念,AS,病理生理,当,AVA,1.0cm,2,时，逐渐出现胸痛、晕厥和充血性心衰症状,左室射血阻力增大，左室壁增厚，顺应性降低，,LVEDP,增高，心内膜下缺血,由于,AS,使冠脉和体循环灌注减少，加重心肌缺血，出现晕厥,失代偿期：左室后负荷、室壁张力增加，左室收缩功能下降，左室扩张，,CO,下降，进入终末期心衰阶段,AS 病理生理当AVA 20mmHg,，左心功能不全。终末期，舒张压降低、室壁张力扩大及左室肥厚，可发生心绞痛,AI 病理生理急性AI：左室容量负荷增大，机体代偿是增加交,AI,辅助检查,心电图：左心室肥厚伴劳损，左束支阻滞,胸部,X,线平片：心影向左扩大，呈“靴形”心,超声心动图：敏感和准确诊断,AI,。判定,AI,原因和瓣膜形态，提供反流程度半定量评估，评价左室的内径、体积、收缩功能和主动脉根部大小,AI 辅助检查心电图：左心室肥厚伴劳损，左束支阻滞,AI,治疗,无症状病人，左室,EF0.5,LVEDD75mm,明确手术指征,无症状病人，左室,EF0.25,0.49,明确手术指征,有症状，心功能（,NYHA,）,III,级以上,手术,手术方式：主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及,Bentall,手术,AI 治疗无症状病人，左室EF0.5,AI,麻醉前评估,病史：急性,or,慢性，运动耐量，呼吸困难，心绞痛,血压，尤其注意脉压差和舒张压,超声检查结果：左室大小、,EF,，主动脉瓣叶病变情况,对于感染性心内膜炎所致,AI,，注意询问抗生素使用情况,急性,AI,：硝普钠和正性肌力药，增加前向,CO,积极治疗室性心律失常,麻醉前用药应,避免减慢心率,AI 麻醉前评估病史：急性 or 慢性，运动耐量，呼吸困,AI,麻醉管理要点,维持较快的心率,心率增快使舒张期缩短，减少反流，改善心内膜下缺血，,90 bpm,尤其是,麻醉诱导期，避免心动过缓,（,654-II,，麻黄碱）,降低,SVR,可使前向血流进一步改善 血管扩张药,维持适当前负荷,维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺,CPB,前禁用,IABP,开放后复苏困难，,胺碘酮,AI 麻醉管理要点维持较快的心率 心率增快使舒张期缩短，减,联合瓣膜病的麻醉处理原则,2,个或,2,个以上的瓣膜同时受累，（二尖瓣和主动脉瓣）,以病变严重者为主,MS,AI,：最常见，（左室大小，脉压差）,AS,MI,：较严重，影响有效,CO,代偿,MS,AS,：左室肥厚和舒张障碍，易发左心衰,MI,AI,：左室容量过负荷，排血阻力下降，心脏易排空，相对得到保护，症状出现晚，往往错过最佳手术时机,联合瓣膜病的麻醉处理原则2个或2个以上的瓣膜同时受累，（二尖,心脏瓣膜病人手术的麻醉医学课件,