卒中后癫痫的长程管理ppt课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,1,卒中后癫痫及长程管理,首都医科大学附属,北京天坛医院,1卒中后癫痫及长程管理首都医科大学附属,1,2,国际抗癫痫联盟：癫痫定义的更新,1,至少两次非诱发（或反射性）发作，两次发作间隔,24,小时以上,2,一次非诱发（或反射性）发作后的未来十年内再次发作的可能性与两次非诱发发作后再发风险相当（至少,60%,）,2,3,诊断为癫痫综合征,2019,定义,2019,新增,2019,新增,满足以下任一一条：,Fisher RS,Acevedo C,Arzimanoglou A,et al.Epilepsia 2019;55:475-82,2国际抗癫痫联盟：癫痫定义的更新1至少两次非诱发（或反射性）,2,3,概念,卒中后癫痫发作（,post-stroke seizure),卒中后癫痫,(post-stroke epilepsy),3概念卒中后癫痫发作（post-stroke seizure,3,4,流行病学,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,4,5,14,15,24,25,44,4564,65,+,其他,所占比例,(%),退行性变,脑血管疾病,肿瘤,外伤,感染,脑发育异常,4 流行病学0102030405060708090100,4,5,流行病学,所有癫痫患者中，卒中后癫痫占,11%,，癫痫持续状态患者,22%,。,老年新诊断癫痫患者,55%,为卒中后癫痫,脑卒中是老年人癫痫发作最常见的原因,5流行病学,5,6,危险因素,脑内出血,蛛网膜下腔出血,皮层受累（出现转换）,大范围神经元损伤（多脑叶受累）,心血管栓子脱落所致脑梗死,Hamer HM.Seizures and epilepsies after stroke.Nervenarzt,2009,80(4):405-14.,6危险因素脑内出血Hamer HM.Seizures an,6,7,痫性发作与卒中部位的关系,壳核和丘脑出血很少引起癫痫发作,脑叶出血常并发癫痫：颞叶,41%,，顶叶,41%,，枕叶,22%,，额叶,12%,，岛叶,10%,小脑及脑干出血极少继发癫痫,AVM,及动脉瘤破裂引起的皮层型脑出血极易伴发早期癫痫,病灶大者并发癫痫的比例明显高于病灶小者,7痫性发作与卒中部位的关系,7,8,分类,早发性癫痫发作,(early-onset seizure,，,ES),：,两周内，出血性卒中为多,迟发性癫痫发作,(late-onset seizures,，,LS),：,两周后，缺血性卒中为多,2019,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中卒中后癫痫发生率为：,早发性,2%-33%,晚发性,3%-67%,8分类早发性癫痫发作(early-onset seizure,8,9,病理和发病机制,早发性癫痫发作：脑水肿；血管痉挛；脑缺血、缺氧,迟发性癫痫发作：神经元坏死、液化；周围胶质细胞增生；瘢痕形成,9病理和发病机制早发性癫痫发作：脑水肿；血管痉挛；脑缺血、缺,9,10,发作类型,全面性发作：出血性脑卒中多见,部分性发作：缺血性脑卒中多见,单纯部分性发作：额叶、顶叶,复杂部分性发作：颞叶、岛叶,10发作类型全面性发作：出血性脑卒中多见,10,11,发作类型,国内数据：,单纯部分性发作：,61%,部分继发全面性发作：,28%,癫痫持续状态：,9%,国际研究：,单纯部分性发作占,42%-89%,复杂部分性发作占,3%-14.3%,癫痫状态占,4%-10%,11发作类型国内数据：,11,12,诊断,临床表现,脑电图：,78%,呈局灶行棘波者临床有痫性发作；呈局灶性慢波、弥散性慢波和,EEG,正常的患者癫痫发作的风险分别为,20%,、,10%,和,5%,神经影像学：皮层受累是癫痫发生的高危因素,排除其它可能导致癫痫发作的因素：基础疾病、致痫药物、撤药反应（如苯二氮卓类）、代谢紊乱（如血糖异常,12诊断临床表现,12,13,脑卒中后癫痫发作的,EEG,改变,Generalized slow waves:39.0%,Focal slowing:19.5%,Focal sharp and slow waves:9.8%,Focal spikes&slow waves:4.9%,Focal sharp waves:4.9%,Focal spike waves:2.4%,PLEDS and graphic seizures:2.4%,Normal EEG 17.1%,13脑卒中后癫痫发作的EEG改变Generalized sl,13,14,脑血流降低的,EEG,变化,14脑血流降低的EEG变化,14,15,急性脑梗死,EEG,改变,15急性脑梗死EEG改变,15,16,左侧脑叶出血,16左侧脑叶出血,16,17,左侧脑叶出血,17左侧脑叶出血,17,18,蛛网膜下腔出血合并脑缺血或血管痉挛,Quantitative EEG alpha/delta ratio(ADR)was best predictor,Claassen J,et al.Journal of Clinical Neurophysiology.22:92,2019,18蛛网膜下腔出血合并脑缺血或血管痉挛Quantitativ,18,19,EEG,改变与神经元损伤,EPC,epilepsia partialis continua;,NCS,nonconvulsive seizures;,NCSE,nonconvulsive status epilepticus;,GCSE,generalized convulsive status epilepticus:,S-B,suppression-burst;,TW,triphasic waves;,GPEDs,generalized periodic epileptiform discharges;,PLEDs,periodic lateralized epileptiform discharges;,SIRPIDs,stimulus-induced rhythmic,periodic,or ictal discharges.,Chong DJ.Journal of Clinical Neurophysiology.22:79,2019,19EEG改变与神经元损伤EPC,epilepsia pa,19,20,癫痫长程管理的理念,将“管理”理念引入癫痫全程治疗过程中,以患者为中心，关注患者整个治疗过程,控制癫痫发作,最好的治疗效果，身心健康,减少不良反应,20癫痫长程管理的理念将“管理”理念引入癫痫全程治疗过程中以,20,21,癫痫长程管理的目标,建立良好的医患关系，提高患者的依从性，提倡规范治疗,尽可能减少或避免药物不良反应，包括近期及远期不良反应，提高患者的药物保留率,治疗相关共患病,提高患者生活质量，保持心理健康，使其重返社会,21癫痫长程管理的目标建立良好的医患关系，提高患者的依从性，,21,22,癫痫长程管理流程图,22癫痫长程管理流程图,22,23,2019,中国急性期,缺血性脑卒中,诊治指南,不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。,孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。,卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。,卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。,232019中国急性期缺血性脑卒中诊治指南不推荐预防性应用抗,23,24,2019 AHA/ASA,脑静脉血栓形成,指南,对于有幕上脑实质损伤且出现痫性发作一次的,CVT,患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，以预防癫痫进一步发展（,，,B,）。,对于无幕上脑实质损伤，有痫性发作过一次的,CVT,患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，可能预防癫痫进一步发展（,a,，,C,）。,对于无癫痫的,CVT,患者，不推荐行常规抗癫痫治疗（,，,C,）。,242019 AHA/ASA脑静脉血栓形成指南对于有幕上脑实,24,25,2019 AHA/ASA,脑出血,指南,有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗,(,级推荐，,A,级证据,),；,(Revised from the previous guideline),精神状态的改变伴,EEG,癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗,(,级推荐，,C,级证据,),；,不推荐预防性抗癫痫治疗,(,级推荐，,B,级证据,),；,(New recommendation),卒中后,23,个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗,(,级推荐，,D,级证据,),。,252019 AHA/ASA脑出血指南有临床发作的痫样发作需,25,26,2009 AHA/ASA,动脉瘤性,SAH,的治疗指南,20%,以上的,SAH,患者伴有癫痫,通常发生在出血后,24 h,内。,可在,SAH,后的超急性期,对患者预防性应用抗惊厥药,(b,类，,B,级证据,),。,不推荐对患者长期使用抗惊厥药,(,类，,B,级证据,),。,但若患者有以下危险因素,如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药,(b,类，,B,级证据,),。,262009 AHA/ASA动脉瘤性SAH的治疗指南20%以,26,27,卒中后癫痫的药物治疗,治疗时机：,是否应在首次卒中后癫痫发作开始,AEDs,治疗,?,药物选择：,卒中后癫痫的用药方案,?,何时停药：,2,年？,27卒中后癫痫的药物治疗治疗时机：是否应在首次卒中后癫痫发作,27,28,癫痫药物的发展历史,1937,年,1857,年,1857,溴化物,1912,巴比妥类,1974,年,1987,年,1938,苯妥英钠,1938,，扑米酮,1960,，乙琥胺,1963,，卡马西平,1974,丙戊酸,广谱,AED,开创了新纪元,第一种以作用机制为基础的,AED,不良反应较之前,AED,轻,新型,AEDs,1989,，唑尼沙胺,1989,，氨己烯酸,1991,，拉莫三嗪,1993,，加巴喷丁,1993,，非氨酯,1994,，司替戊醇,2019,，托吡酯,2019,，噻加宾,2019,，奥卡西平,2000,，左乙拉西坦,lacosamide,retigabine,eslicarbazepine acetate,2009,年,28癫痫药物的发展历史 1937年1857年18571912,28,29,剂量原则,单用还是联合用药,如何观察药,物副作用,停药原则,首次用药的时间,传统的基本原则,如何选药,抗癫痫药物治疗的基本原则,29剂量原则单用还是联合用药如何观察药停药原则首次用药的时间,29,30,选用,AEDs,需综合考虑的因素,个体化治疗,药物的选择应权衡来自患者病情、药物疗效与安全性多方面的因素,费用,发作类型,性别,既往用药,合并症,合并,用药,AED,疗效耐受性,30选用AEDs需综合考虑的因素个体化治疗药物的选择应权衡来,30,31,癫痫治疗领域主要指南,2019,年,ILAE,指南更新,2019,年,NICE,指南更新,英国国家健康与临床优化研究所,31 癫痫治疗领域主要指南2019年 ILAE指南更新201,31,32,成人部分起源癫痫推荐级别更新,推荐级别,ILAE 2019,ILAE 2019,A,级,CBZ,PHT,CBZ,LEV,PHT,ZNS,B,级,VPA,VPA,C,级,GBP,LTG,OX