骨科术后静脉血栓的预防与护理课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,L o g o,L o g o,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,*,L o g o,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,骨科术后静脉血栓的预防与护理,张楠之 张争艳,西安交通大学第一附属医院骨科,骨科术后静脉血栓的预防与护理,1,几个需要明确的概念,深静脉血栓形成,（,DVT,）,是,指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病,。,肺栓塞（PE）,是,各种栓子阻塞肺动脉系统的,临床综合征的总称，包括脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。,肺血栓栓塞症(PTE,),是指,来自,静脉系统或右心,的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，PTE为PE的最常见类型，,通常所称PE即指PTE。,几个需要明确的概念,2,DVT、PTE和VTE的关系,PTE,的血栓主要来源于深静脉血栓形成（,DVT,）,PTE,常为,DVT,的并发症,DVT,和,PTE,被视为同一疾病在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式,PTE,与,DVT,统称为静脉血栓栓塞症（,VTE,）,DVT、PTE和VTE的关系PTE的血栓主要来源于深静脉血栓,3,栓塞物,DVT,和,PE,之间联系紧密,转移,血栓,1.Pesavento R,et al.,Minerva Cardioangiologica,1997;45:369-375.,2.Girard P,et al.,Chest,1999;116:903-908.,栓塞物 DVT和PE之间联系紧密转移血栓1.Pesa,4,VTE病例认识现状,在所有的致命,PE,病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的,1,大约有80%的,DVT,患者无临床症状,2,3,1.Goldhaber SZ,et al.,American Journal of Medicine,1982;73:822-826.,2.Lethen H,et al.,American Journal of Cardiology,1997;80:1066-1069.,3.Sandler DA,et al.,J.Royal Soc.Med.,1989;82:203-205.,45%,55%,VTE病例认识现状在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在,5,VTE的发病率、患病率和死亡率,美国,DVT,和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压,西方国家人群总,DVT,和,PE,患病率约,1,和,0.5,美国每年约新发,DVT,20,万例，其中,PE 9.4,万例,肺栓塞病死率高达,10,，占全部疾病死因中的第三位,国外文献报道肺栓塞占尸检的,6,-64,不等,约有,2,3,以上病人,漏诊,VTE的发病率、患病率和死亡率 美国DVT和肺栓塞的发病率在,6,住院患者,VTE,发病率极高,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性,PE,VTE,发病率（）,Lindblad B,et al.BMJ 1991;302:709-711.,住院患者VTE发病率极高051015202530354034,7,住院患者,DVT,风险,Geerts,et al.Seventh ACCP conference.Chest 126:3Supplement,Sept 2004.338S-400S,住院患者DVT风险Geerts,et al.Sevent,8,骨科术后无预防措施VTE发生率,Geerts,et al.Seventh ACCP conference.Chest 126:3Supplement,Sept 2004.338S-400S,骨科术后无预防措施VTE发生率Geerts,et al.,9,静脉血栓形成三要素,VIRCHOWS,三角,静脉瘀血,血流减慢,高凝状态,受损,血液,成份,血管,壁,静脉血栓形成三要素VIRCHOWS三角静脉瘀血高凝状态受损,10,深静脉血栓形成中的血液凝块形成,2.纤维蛋白聚合加固血液凝块。,1.静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血。,3.血凝块增长。,深静脉血栓形成中的血液凝块形成2.纤维蛋白聚合加固血液凝块。,11,静脉血栓形成的临床后果,血栓沿着静脉朝近端生长.,深静脉血栓形成,损伤静脉(,PTS),肺栓塞,Prandoni P,et al.,Haematologica,1997;,82,:423428.,静脉血栓形成的临床后果血栓沿着静脉朝近端生长.深静脉血栓形成,12,骨科术后静脉血栓的预防与护理课件,13,DVT,的常见位置,股静脉,深股静脉终,点,位于内收肌管的,腘静脉,小腿肌肉内静脉,左髂静脉,胫后静脉,DVT 的常见位置股静脉深股静脉终点位于内收肌管的小腿肌肉内,14,深部静脉血栓,(DVT),的危险因素,-VIRCHOW,三角,卧床,手术后,分娩后,妊娠,外伤,烧伤,髋关节手术,脓毒血症,静脉曲张,血栓形成后,手术后,妊娠,口服避孕药,癌症,肾病综合征,外伤、烧伤,感染,高凝状态,糖尿病,遗传性抗凝蛋白缺乏,血流缓慢,凝血改变,血管壁损伤,深部静脉血栓(DVT)的危险因素-VIRCHOW三角卧床外,15,外伤和手术后发生,DVT,发生危险率的排列,脊髓损伤,髋关节成形术,截肢手术,膝关节骨折手术,/,成形术,下肢骨折,开放性前列腺切除术,普通腹部手术,妇科手术,肾移植,非心脏性胸科手术,神经外科手术,开放性半月板切除术,75-80%,25-20%,外伤和手术后发生DVT发生危险率的排列脊髓损伤75-80%2,16,骨科手术患者VTE的危险分度,危险度,判断指标,低度危险,中度危险,高度危险,极高度危险,手术时间,45min,，年龄,40,岁，无危险因素,手术时间,45min,，年龄,4060,岁，无危险因素,手术时间,45min,，年龄45min，年龄,4060,岁，有危险因素,手术时间45min，年龄40岁，有多项危险因素,骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤,注：危险因素指既往有VTE病史、肥胖、肿瘤等,骨科手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间,17,VTE的临床表现,DVT在无症状和体征时，常不被发现。只有10%15%的DVT是有明显临床症状的，称为症状性DVT。,症状性DVT和非症状性DVT都有可能血栓脱落发展成致命性PTE，死亡率高达17%40%以上。,VTE的临床表现DVT在无症状和体征时，常不被发现。只有10,18,肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高,单侧肢体增粗、肿胀,突然出现的呼吸困难或活动后气短,胸痛胸闷,咳血,低氧血症和低碳酸血症,-提示并发DVT,-提示并发PTE,VTE的临床表现,肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高-提示并发DVT-提示,19,下肢DVT的临床表现,小腿中部以下水肿病变在腘静脉,膝以下水肿疼痛为股浅静脉,大腿中部以下水肿为股静脉,单肢臀部以下水肿为髂总静脉,双侧下肢水肿为下腔静脉,下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张,是下肢DVT的三大症状,下肢DVT的临床表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的,20,下肢DVT的临床表现,远端 DVT,近端 DVT,多隐匿，可无自觉症状或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛或Homan症,可出现高热，下肢明显疼痛，非对称性肿胀，皮肤轻度紫绀，皮下静脉怒张和淤点,下肢DVT的临床表现远端 DVT近端 DVT多隐匿，可无自觉,21,VTE的预防与护理,防重于治，防患于未然,DVT是源，PTE是果，没有DVT,很少发生PTE,预防DVT就是预防PTE,VTE的预防与护理防重于治，防患于未然,22,骨科血栓预防专家建议,基本预防措施,物理（机械）预防措施,药物预防措施,联合预防,基本预防,机械预防,药物预防,联合预防,骨科血栓预防专家建议基本预防措施基本预防机械预防药物预防联合,23,基本预防措施,手术操作轻柔精细，避免静脉内膜损伤,规范使用止血带,术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍,常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作,术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水,建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制血糖、控制血脂等,基本预防措施手术操作轻柔精细，避免静脉内膜损伤,24,早期康复功能锻炼（主动活动+被动CPM）,足底静脉泵（VFP）,间歇充气加压装置（IPC）,逐级加压弹力袜（GCS）,机械预防措施,早期康复功能锻炼（主动活动+被动CPM）机械预防措施,25,1.,压迫静脉防止静脉扩张,以防止血管壁损坏,2.,加快血液流速,减轻血液淤滞，,已证明可以增加血流速度至少,138%,梯度压力弹力袜（,TED,）,1.压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏梯度压力弹力袜（TE,26,1.,加快血液流速改善血液淤滞,2.增加纤溶活性凝血性能改善,1.加快血液流速改善血液淤滞,27,充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿,下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞,IPC和GCS不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等,机械预防禁忌症,充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿机械预防禁忌症,28,小剂量肝素(LD-UFH),低分子肝素(LMWH),：速碧林、法安明,Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班,维生素K拮抗剂：,华法,林,阿司匹林,（不建议单独应用）,药物预防,小剂量肝素(LD-UFH)药物预防,29,1,分因素,2分因素,3分因素,5分因素,肥胖,年龄41-60岁,大手术史,静脉曲张,小手术（45分钟）,预计卧床时间72小时,下肢,石膏固定,恶性肿瘤,DVT/PE病史,蛋白,C或S缺乏,抗莱顿因子V/活化蛋白,抗凝因子III缺乏,血纤维蛋白原缺乏,肝素引起的血小板减少症,抗磷脂抗体,凝血素20210A,择期下肢大手术,髋骨、盆腔及腿部骨折,急性脊髓损伤（瘫痪）,预防措施的有效性依赖于确定患者个体的特殊风险因素,DVT风险因素评估表,1分因素2分因素3分因素5分因素肥胖年龄大于60岁DVT/P,30,低危,（1分）,中危,（2分）,高,危,（,3-4,分）,极高,危,（,5,分,或以上,）,无,需,特别措施,尽早活动,GCS,IPC或,LDUH或,LMWH或,GCS,GCS和,IPC或,LDUH或,LMWH,GCS和,IPC+,（LDUH或LMWH）,或调整剂量肝素,或低分子肝素口服抗凝剂,危险因素分级推荐预防方