呼吸系统急症

1/10/2022,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸系统急症,呼吸系统急症,第1页,大 咯 血,处理标准,:,A:,普通治疗,:,患侧卧位休息,;,吸氧,;,镇静,;,镇咳,;,观察生命体征,B:,紧急处理,:,药品治疗,;,纤支镜止血,;,动脉栓塞,;,手术治疗,C:,并发症处理,:,1,窒息,:,先兆,:,咯血突然降低或停顿,;,烦躁,;,呼吸音消失,抢救办法,:,体位引流,;,气管插管,;,气管切开,高流量吸氧,;,快速建立静脉通道,其它处理,:,强心剂等,2,失血性休克,:,马上输血和输液,维持生命体征,D:,原发病治疗,呼吸系统急症,第2页,急性上气道阻塞,炎症异物过敏肿瘤狭窄痉挛,处理标准,:,A:,原发病治疗,B:,紧急处理,:,观察并维持生命体征,保持气道通畅,:,吸痰去除异物气管插管切开,适当氧疗,:,机械通气,药品治疗：,肾上腺素：雾化吸入喉水肿时首选,肾上腺皮质激素：雾化吸入或静滴,吸入氦氧混合气：暂时性办法,其它解痉药品,呼吸系统急症,第3页,气胸,处理标准,:,A:,普通治疗,:,患侧卧位休息,;,吸氧,;,镇静,;,镇咳,;,观察生命体征,B:,紧急处理,:,1,排气治疗,:,用于肺压缩,20%,呼吸困难，张力性气胸,胸膜腔穿刺抽气法：闭合型现场抢救,胸腔闭式引流术,:,张力性气胸,2,外科手术治疗,:,适应症：血气胸双侧气胸复发性气胸严重肺不张,多发性肺大疱胸膜增厚致肺膨胀不全,禁忌症：不能耐受手术出血倾向,呼吸系统急症,第4页,胸腔积液,处理标准,:,A:,原发病治疗,B:,紧急处理,:,观察并维持生命体征,胸腔抽液：胸腔穿刺抽液术,经套管针插管胸腔闭式引流术,呼吸系统急症,第5页,重症肺炎,处理标准,:,A:,普通治疗,:,休息,;,吸氧,;,降温,;,吸痰；观察生命体征,B:,药品治疗,:,抗休克治疗：补充血容量纠正酸中毒肾上腺皮质激素,血管活性药品,抗感染：合理选取抗生素,C:,并发症处理,:,心功效不全,肾功效不全,纠正水电解质酸碱失衡监测血生化和动脉血气,预防,DIC,呼吸系统急症,第6页,重症支气管哮喘,处理标准,:,A:,普通治疗,:,休息,;,吸氧,;,补液,;,纠正酸中毒；抗生素,B:,紧急处理,:,药品治疗：糖皮质激素,茶碱,2,激动剂,异丙托溴铵,机械通气面罩气管插管切开,呼吸系统急症,第7页,处理标准,:,A:,普通治疗,:,患侧卧位休息,;,吸氧,;,止痛,;,通便,;,观察生命体征,B:,紧急处理,:,休克者：多巴胺等,溶栓：,SK,负荷量,25,万,U/30min,，,10,万,U/h,维持,rt-PA100mg/2h,抗凝：肝素,-3000U/h,，,750-1000U/h,维持,APTT,延长到正常,1.5-2,倍。,C:,其它处理,:,1,外科处理,2,介入治疗,3,抗感染等,肺 动 脉 栓 塞,呼吸系统急症,第8页,急性呼吸窘迫综合征,处理标准,:,A:,普通治疗,:,主动治疗原发病和诱发原因；补液；氧疗；,激素应用；改进微循环,B:,机械通气,:PEEP,；吸气压平台；潮气量；,RR,；,I/E,C:,其它处理,:,1,抑制血小板聚集，抗凝治疗：前列腺素,E,肝素,2,促进肺泡水肿液吸收：多巴酚丁胺,3,抗氧化与氧自由基去除剂：谷胱甘肽 维生素,C,呼吸系统急症,第9页,呼吸衰竭,处理标准,:,A:,普通治疗,:,针对呼衰病因治疗；抗感染治疗,B:,支持处理,:,通畅气道,;,氧疗,;,增加通气量，改进,CO2,潴留,营养支持,C:,并发症处理,:,1,纠正酸碱失衡和电解质紊乱,2,休克,3,心衰治疗,4,防治消化道出血,5,多脏器衰竭防治,呼吸系统急症,第10页,机械通气,定义：是在患者自然通气和,/,或氧合功效出现,障碍时应用器械,(,主要是呼吸机,),使患者,恢复有效通气并改进氧合方法,.,应用指征,:,A:,通气泵衰竭,B:,换气功效障碍,C:,需强化气道管理者,呼吸系统急症,第11页,判断是否行机械通气可参考以下条件,呼吸衰竭普通治疗方法无效者,呼吸频率大于,35,40,次,/,分或小于,6,8,次,/,分,呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失,呼吸衰竭伴有严重意识障碍,严重肺水肿,PaO2,小于,50mmHg,或吸氧后仍小于,50mmHg,PaCO2,进行性升高,pH,动态下降,呼吸系统急症,第12页,详细适应证：,严重胸部疾患或呼吸肌无力,脑部疾病：炎症 外伤 肿瘤 脑血管意外,药品中毒所致中枢性呼衰,肺部疾病：,COPD ARDS,哮喘 肺炎 肺栓塞,肺水肿 其它急性呼吸道综合征,心肺复苏,呼吸系统急症,第13页,禁忌症和相对禁忌症：,气胸及纵隔气肿未行引流者,肺大疱,低血容量休克未补充血容量者,严重肺出血,呼吸系统急症,第14页,判断是否行机械通气还应注意以下原因,动态观察病情改变，若常规治疗不能奏效，,应尽早上机,在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通,气无绝对禁忌症,撤机可能性,社会和经济原因,呼吸系统急症,第15页,呼吸机与患者连接,鼻,/,面罩 无创通气,气管插管 经口插管 经鼻插管,气管切开,已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物,适应症：,需长久行机械通气患者,头部外伤，上呼吸道狭窄或阻塞患者,解剖死腔占潮气量百分比较大者，如单侧肺,呼吸系统急症,第16页,呼吸系统急症,第17页,呼吸系统急症,第18页,通气模式选择,一、控制通气,呼吸机完全替换自主呼吸通气方式,（,1,）容量控制通气（,volume controlled ventilation,CMV,）,概念：,VT,，呼吸频率，吸呼比和流速完全由呼吸机控制,调整参数：,FiO2,，,VT,，呼吸频率，吸呼比,特点：确保潮气量，利于呼吸肌休息，易发生人机反抗,应用：中枢或外周驱动力差者；对心肺功效贮备较差者；,需过分通气者，如闭合性颅脑损伤,呼吸系统急症,第19页,（,2,）压力控制通气（,pressure controlled ventilation,PMV,）,概念：预设压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机,提供气流使气道压到达预设水平，之后送气减慢维,持预设压力到吸气结束，呼气开始。,调整参数：,FiO2,，压力控制水平，呼吸频率，吸呼比。,特点：能改进气体分布和,V/Q,。,VT,与预设压力水平和气道阻,力相关，需不停调整压力控制水平，以确保,VT,。,应用：通气功效差，气道压较高患者；用于,ARDS,有利于,改进换气；新生儿，婴幼儿；赔偿漏气等。,呼吸系统急症,第20页,二、辅助通气,它与控制通气不一样是，机械通气开启由患者自发,吸气来触发。因而通气频率决定于患者自主呼吸，潮气,量则决定于预先设置容积（或压力）大小。对于自主,呼吸频率稳定患者，应尽可能采取辅助通气而防止采取控,制通气模式。,三、辅助,/,强制通气,是一个较先进通气模式。它与单纯辅助通气不一样是，,当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机,本身可检知，并自动控制通气方式来补充，以预防通气不,足发生。,呼吸系统急症,第21页,间歇强制通气（,intermittent mandatory ventilation,IMV,）,同时间歇强制通气（,synchronized IMV,SIMV,）,概念：,IMV,：按预置频率给予,CMV,，实际,IMV,频率与预置,相同，间歇期允许自主呼吸存在；,SIMV,：,IMV,每一次送气在同时触发窗内由自主呼吸,触发，若无触发，呼吸机按预置参数送气，间,歇期允许自主呼吸存在；,调整参数：,FiO2,，,VT,，呼吸频率，吸呼比。,SIMV,还需设置触发灵敏度,呼吸系统急症,第22页,特点：支持水平可调范围大（,0-100%,），能确保一定,通气量，同时一定程度上允许自主呼吸参加，,预防呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。,应用：含有一定自主呼吸，逐步下眺,IMV,辅助频率，,向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采取此,种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,呼吸系统急症,第23页,IMV,SIMV,呼吸系统急症,第24页,双气道正压通气（,BiPAP,）,呼吸系统急症,第25页,呼气末状态调定,呼气末正压,(PEEP):,呼气末正压借助于呼气管路中阻力阀等装置使,气道压高于大气压水平即取得,PEEP.,生理效应,:,使气道压处于正压水平,平均气道压升高,一定水平,PEEP,经过对小气道和肺泡机械性扩,张作用,使萎缩肺泡重新开放,肺表面活性物质释放,增加,肺水肿减轻,进而肺顺应性增加,气道阻力降低,有利于改进通气,.,呼吸系统急症,第26页,功效残气量增加,气体分布在各肺区间趋于一致,V/Q,得到改进,弥散增加,但,PEEP,过高除对血流动力学产生不利影响外,还使肺泡处于过分扩张状态,肺顺应性下降,持久会引发肺泡上皮和毛细血管内皮损伤,通透性增加,形成所谓“容积伤”,.,由此可见,PEEP,作用是双相,临床上应依据气体交换,呼吸力学和血流动力学监测调整,PEEP.,呼吸系统急症,第27页,呼吸系统急症,第28页,呼吸系统急症,第29页,呼吸系统急症,第30页,呼吸机参数调定,VT:,普通为,6-15ml/kg,依据实际需要调整,.,过大,VT,使肺,泡过分扩张,造成气压伤,影响预后,.,当前对,VT,调整是,以防止气道压过高为标准,平台期不超出,30-35cmH,2,O;,对于肺有效通气容积降低疾病,应采取小潮气量,PSV,不超出,25-30cm,H,2,O;,如无改进,考虑更换通气方式,.,RR:(1),应与,VT,配合,以确保一定,MV;,(2),慢频率有利于呼气,;,而,ARDS,等以快频率辅以较小,潮气量通气,以减轻对心血管不利影响,;,(3),采取,SIMV,时,随自主呼吸改进,逐步下调,RR.,呼吸系统急症,第31页,I/E:,普通为,1/2.,采取较小,I/E,可延长呼气时间,利于呼气,.,ARDS,可适当增大,I/E,甚至反比通气,使吸气时间延,长,平均气道压升高,有利于改进气体分布和氧合,.,PEEP:,最正确,PEEP,概念,;,普通从低水平开始,依据需要,逐步上调,病情好转再逐步下调,.,Trigger:,分为压力触发和流速触发,.,普通认为,吸气开始,到呼吸机送气时间越短越好,流速触发较常见,设置标准,:,在防止假触发情况下尽可能小,.,普通置于,-1,3cmH,2,O,或,1,2L/min.,FiO2:,标准是在确保氧合情况下,尽可能使用低,FiO2.,FiO2,50%,时需警觉氧中毒,.,呼吸系统急症,第32页,呼吸系统急症,第33页,呼吸系统急症,第34页,呼吸机与自主呼吸反抗,概念：呼吸肌用力和呼吸机送气方式不协调,.,表现：烦躁不安,呼吸节律不规则,心率和血压不稳氧饱,和度下降,呼吸机报警,;,定量监测：呼吸功,氧耗量,压力,-,时间乘积增加,处理：主动寻找原因最为主要,1,患者原因,2,呼吸机及其管路问题,3,呼吸机模式和参数设置不对,4,必要时使用镇静或肌松剂,呼吸系统急症,第35页,人工气道管理,气 体 加 温 加 湿,吸 痰,雾 化 吸 入,气 道 内 滴 入,气 囊 充 放 气,呼吸系统急症,第36页,