经口气管插管术课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,经口气管插管术,1,经口气管插管术 1,提纲,目的,适应证、禁忌证,所用器械准备和简介,术者和患者的准备,具体技术操作,关键步骤,并发症预防,其它,2,提纲目的2,1.,目的,保持呼吸道畅通,建立有创机械通气的通道,3,1.目的保持呼吸道畅通3,2.,适应证,患者气道保护能力受损,具有误吸或窒息风险,不能有效清除气道分泌物,气道梗阻影响通气,例如：呼吸道阻塞、损伤和狭窄,呼吸衰竭需要机械通气治疗,无创通气失败,需有创机械通气治疗,心脏骤停或严重循环障碍,4,2.适应证患者气道保护能力受损4,2.,相对禁忌证,张口困难或口腔狭小，无法经口插管,严重喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿,头颈部无法后仰：如：怀疑有颈椎骨折,5,2.相对禁忌证5,3.,所用器械准备,喉镜,:,可选择弯形、直形或通用型,气管导管：,6.0,、,6.5,、,7.0,和,7.5,号导管,导管芯：,用于塑形导管的形态，将导管的自然弯度调整成所需的弯度或使其变直,简易呼吸器和面罩：,用于加强氧疗,辅助用品：,开口器，注射器（,10ml,），喷雾器（内含,5%,利多卡因）,固定导管用品：,牙垫、固定带，纱布，胶布,急救药品：,吸引器、吸氧设备和药品（见后）,6,3.所用器械准备喉镜:可选择弯形、直形或通用型6,3.,所用器械准备（续,1,）,7,3.所用器械准备（续1）7,3.,所用器械准备（续,2,）,8,3.所用器械准备（续2）8,3.,所用器械介绍,气管导管,常用气管导管的结构特点,双腔单囊管：,双腔是指管腔和充气腔（向气囊充气的管路）；单囊就是位于距导管尖端,3cm,、用于封闭气道的气囊。（婴幼儿的通气量较低，多使用无气囊的导管）,标尺：,导管上的刻度是指标线距离导管尖端的距离（单位：,cm,）；导管的内径（,I.D mm,）就是导管的尺寸号，即,7.5,号就是内径,7.5mm,的导管。外径一般比内径大,2.5mm,左右。,X,光标示线：,导管壁上有一根不透,X,光的金属线，用于在胸部,X,光片上显示导管的准确位置。,其它：,导管尖端有一侧孔是用于逆行插管之用；连接气囊的充气孔带有单向阀门，充气后可根据与阀门相连的小气囊评估导管尖端气囊的压力。,9,3.所用器械介绍气管导管常用气管导管的结构特点9,气管导管和导管芯,10,气管导管和导管芯10,3.,所用器械介绍,气管导管选择,选择合适气管导管的方法：,成年男性：导管内径为,7.0-8.0mm,成年女性：导管内径为,6.5-7.5mm,另外：根据患者小指的粗细，选择外径与其相似的导管。,11,3.所用器械介绍气管导管选择选择合适气管导管的方法：11,3.,所用器械介绍,导管芯,导管芯不能伸出导管尖端，以免损伤气道内壁。,12,3.所用器械介绍导管芯导管芯不能伸出导管尖端，以免损伤气,3.,所用器械介绍,喉镜,喉镜的基本结构特征：,常规的麻醉喉镜有二部分组成，即手柄和可拆卸的镜片。手柄内含光源,电池，镜片带有照明灯泡。镜片又有大、中、小号，以及直和弯镜片之分。,光源系统：,应该经常检查，防止因照明不良造成操作的困难。,13,3.所用器械介绍喉镜喉镜的基本结构特征：13,普通喉镜,14,普通喉镜14,4.,术者（操作者）准备,操作者的资质,由于该项操作的风险性高，独立操作前要求术者至少有,3,次以上观摩插管，,3,次以上在上级医师带领下成功插管的经验；最好有在麻醉科轮转,1,月的经历。,注意无菌操作：,洗手、带无菌手套。,注意标准防护：,带口罩和帽子，必要时戴防目镜。,3,人团队最佳。,15,4.术者（操作者）准备操作者的资质15,4.,患者准备（,1,）,（,1,）生命体征监测,监测内容：插管过程中至少监测,ECG,、,SpO,2,和,Bp,；,建立静脉通路,（,2,）清理口、鼻腔,清除口，鼻和咽腔分泌物；,取下义齿，检查有无牙齿松动：取出活动的义齿；对有牙齿松动者，应尽量保护牙齿不致脱落；对牙齿难以避免脱落者，可事先取出。,16,4.患者准备（1）（1）生命体征监测16,4.,患者准备（,2,）,（,3,）患者体位,颈髓无损伤者：患者取仰卧位，肩背部垫高约,10cm,，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、咽喉部和气管接近一条直线便于插入气管插管。,紧急情况下，调整患者的体位也是十分必要的！,怀疑有颈髓损伤者：不作头颈部后仰，由一名助手,保持头颈部的稳定，防止加重颈髓损伤。应考虑经,纤维支气管镜插管，或逆行插管。,17,4.患者准备（2）（3）患者体位 紧急情况下，调整患者的体,4.,患者准备（,3,）,（,4,）强化氧疗（预充氧）,自主呼吸方式：,采用高流量氧气，通过患者自主呼吸使,SpO,2,最好达到最大（,100%,）；,经面罩加压给氧术：,对于大多数患者，上述方法通常难以达到充分氧合的目的，此时采取经面罩简易呼吸气囊给氧法（具体方法另外介绍），此法给患者人工通气,4,5,分钟。尽量使,SpO,2,达到最大。,18,4.患者准备（3）（4）强化氧疗（预充氧）18,4.,患者准备（,4,）,（,5,）镇静,-,镇痛、肌松药物使用,局部药物,：,选用喷雾器向咽喉部给予,5%,利多卡因局麻；,静脉药物：,一般选用芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等快速短效的镇痛,-,镇静药物；,对循环不稳定者，也可选用氯胺酮、依托咪酯，并准备好麻黄碱；,准备行肌松后快速插管者，在充分镇静的前提下，静脉使用肌松剂琥珀胆碱或维库溴铵等；,镇痛,-,镇静药物剂量：,芬太尼,0.005-0.01mg,静注；咪唑安定,5-10mg,静注，或丙泊芬,1,3mg/kg(2mg/Kg),静注；,肌松药物剂量：,若下颌不松可给予肌松剂，如阿曲库铵或维库溴铵，根据临床需要剂量分别为：,4-6 mg/Kg,和,0.08-0.1mg/Kg,静注。,19,4.患者准备（4）（5）镇静-镇痛、肌松药物使用19,5.,具体技术操作（,1,）,在物品、患者、监护、抢救车均准备就绪后插管的主要步骤，包括：,导入喉镜,暴露声门,插入导管,确认位置,固定导管,20,5.具体技术操作（1）在物品、患者、监护、抢,5.,具体技术操作（,2,）,导入喉镜：,操作者站立在患者头部顶端侧，左手持喉镜沿患者口角右侧置入口腔内，使用喉镜片将舌体推向左侧，使喉镜片位于正中位，此时将下颌向上拉起，就可见咽腔及悬雍垂；此时也可直接向咽部再次喷洒,5,利多卡因，实施局麻；,暴露声门：,在暴露口咽部解剖结构的同时，继续推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜可看到会厌的边缘。继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处（会厌谷），然后上提喉镜间接拉起会厌而显露声门。,注意点：,喉镜必须在直视下逐步推进，上提喉镜时不能采取转动手腕的方法，而是用臂力向上提起喉镜，即上提方向与面部平面必须垂直！错误的使用手腕的翻转方法，一方面无法暴露声门；同时，可造成喉镜下沿损伤上门齿。,21,5.具体技术操作（2）导入喉镜：操作者站立在患者头部顶端侧，,22,22,5.,具体技术操作（,3,）,插入导管：,右手执气管导管，气管导管的斜口对准声门裂，在患者的吸气相、声门打开时，在直视下将导管轻柔插入气道内。一般当导管气囊通过声门后再向前,2cm,即可。,封闭气道：导管进入气道后，右手拇指和食指捏住导管，其他手指紧贴（轻压）患者面部，固定导管防止滑动甚至滑出。然后，左手退出喉镜，并向导管气囊内充气以封闭气道。气囊内的压力在,1525cmH,2,O,。,确认位置：,立即采用下述方法确认导管是否在气管内：,一看：,人工通气时，观察随着吸气动作胸廓是否对称性运动；,二听：,最重要！在双侧肺尖部或腋中线，听诊呼吸音是否存在和对称；,三查：,插管后均应摄,X-,胸片，观察导管尖端是否在气管分叉处上,23cm,，或导管尖端位于第四胸椎水平。,23,5.具体技术操作（3）23,5.,具体技术操作（,4,）,固定导管：,常用两种方法：,胶布缠绕法：放入牙垫后，使用,2,条宽布胶带在双齿咬合处的导管上，使用胶带缠绕导管一圈后，在患者两侧面部固定胶带（详见图示）；,别针法：牙垫放入后，在导管固定处使用别针在导管壁上穿过（勿穿透导管），再将绷带穿过别针后，绷带绕患者头部打结固定。,24,5.具体技术操作（4）固定导管：常用两种方法：24,25,25,5.,具体技术操作,气管插管的注意事项,危急值：,SpO,2,90%,，特别是低于,85%,时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，每次插管时间不应超过,3040s,；,重新插管：,对于经过上述,“,一看、二听、三查,”,，不能确定气管导管是否在气道内，并且患者氧合状态没有改善、甚至恶化者，应毫不犹豫重新实施气管插管。对于,1,2,次插管不成功的患者，应请上级医师或麻醉科增援；,动作轻柔：,整个插管过程均应动作轻柔，避免引起口、舌、咽和喉部损伤。这些部位的损伤，可能将导致患者拔管后气道的梗阻；,定期核查导管的位置：,应定期检查导管的位置，尤其是出现难以解释的,SpO,2,的下降，或出现患者烦躁等，均应及时检查导管位置，防止由于患者躁动、体位的变动或吸痰等造成导管滑脱。,26,5.具体技术操作26,上呼吸道矢状位剖面图,27,上呼吸道矢状位剖面图27,体位的正确,氧合的充分,镇痛,-,镇静药物的选择,插管难度的预测,其它,6.,关键步骤,28,体位的正确6.关键步骤28,7.,防止主要并发症,低氧血症,血压下降,反射性心脏骤停,导管异位,(,食管、右主支气管,),呕吐误吸,气道梗阻,机械性损伤：咽喉部软组织或声带撕裂，杓状软骨脱位和气管损伤等,29,7.防止主要并发症低氧血症29,8.,其它：困难气管插管的预测,肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头等。,颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。,颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。,30,8.其它：困难气管插管的预测肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不,8.,其它：困难气管插管的对策,借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管；,通过视频喉镜插管；,逆行插管；,做好气管切开的准备。,31,8.其它：困难气管插管的对策31,谢 谢！,32,谢 谢！32,