药理学治疗充血性心力衰竭的药物

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第1页,第一节、心衰病生及治疗药品分类,定义：,指各种病因最终造成心脏不能有效地将静脉回流血液充分排出，以满足机体组织所需一个病理,生理状态及临床综合征。,分类,(,依据临床症状,),：,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第2页,心输出量,心内残余血量,肾血流量,回心血量,醛固酮,静脉压,水钠潴留,左心淤血 右心淤血,肺循环淤血 体循环淤血,(,呼吸困难,),(,充血、,水肿,),心衰血流动力学改变,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第3页,心衰过程中机体,代偿,与,失代偿,心肌功效,和结构改变,RAAS,激活,心肌,-R,信,号转导改变,功效,心律,前负荷,舒张末期容积,收缩性,收缩性,结构,心肌肥厚与,重构,细胞凋亡,-R,Gs,，,-R,与,Gs,脱偶联,ARK1,-R(+),p,SNS,激活：最早、最常见适应性代偿,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第4页,心衰时,RAAS,激活,代偿意义,心,衰,牵张感受器,(+),化学感受器,(+),交感神经,(+),近球细胞,肝脏 肾脏,肾素,血管担心素原,血中,肾内,血管担心素,转换酶,血管担心素,血管担心素,酶,A,肾上腺素,肾上腺髓质,血管收缩,心肌增生,肾上腺皮质球状带,醛固酮,保钠排钾扩容,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第5页,CHF,治疗策略,加强心肌收缩性：,洋地黄类强心苷,(20-50,年代,),和非强心苷类,(70-80,年代,),控制水钠潴留：,利尿药,(50-70,年代,),降低心脏负荷：,血管扩张药，尤其是,RAAS,抑制药,(80,年代以来,),，,-R,阻断药。,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第6页,治疗心律衰竭药品分类,RAAS,抑制药：,ACEI,(,卡托、依那普利等,),、,AT1,受体拮抗药,(,氯沙坦,),、,醛固酮拮抗药,(,螺内酯,),；,利尿药：,氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯；,受体阻断药：,(,扩张型心肌病,),美托、卡维洛尔；,强心苷：,地高辛,西地兰,毒,K(,毒毛花苷,K),；,扩血管药,:,硝酸酯类,肼屈嗪,哌唑嗪,(,易耐药,),；,非苷类正性肌力药,and DA-R(+),：,多巴酚丁胺,PDE(-),：,米力农，维司力农,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第7页,第二节强心苷类,(cardiac glycosides),定义：,是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力苷类化合物，又称洋地黄类药品（,Digitalis,）,。,起源与化学,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第8页,紫花洋地黄,毛花洋地黄,毒毛旋花,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第9页,糖个别,苷元个别,(C,3,-,构型羟基,C,14,-,构型羟基,C,17,-,构型内酯环,),地高辛化学结构,内酯环,甾核,(,葡萄糖、稀有糖，,3,糖作用最强,),药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第10页,常见强心苷分类及给药方法,分类,名称,给药方法,慢效,洋地黄毒苷,（,digitoxin,）,口服,中效,地高辛,(digoxin),口服,快效,去乙酰毛花苷,(,西地兰,cedilanid),静注或肌注,毒毛花苷,K,(,毒,K,strophanthin K),静注,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第11页,体内过程,体内过程取决于其化学结构，即其极性大小。甾核,-OH,数目少，极性低。,极性次序：洋地黄毒苷,地高辛,西地兰,脂溶性：高 中 低,口服吸收率：,90%60%20%,蛋白结合率：,97%25%,5%,消除路径：肝代谢 少许 原形,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第12页,强心苷药理作用,对心脏作用,对神经系统及神经内分泌作用,兴奋延脑催吐化学感受区（中毒量）,兴奋交感神经中枢（中毒量）,抗,RAAS,作用及利尿作用,缩血管作用,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第13页,对心脏药理作用,和,临床应用,正性肌力作用,(,机制,),最大张力,收缩速率,心肌选择性,每博做功,心输出量,负性频率作用,兴奋迷走,N,心率,充血性心力衰竭,对心肌电生理影响,降低自律性,负性传导,缩短有效不应期,心律失常,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第14页,强心苷,(Na,+,-K,+,交换模式,),强心苷正性肌力作用机制,心肌收,缩增强,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第15页,治疗量,增强迷走,N,活性，促进,K,+,外流、抑制,Ca,2+,内流,中毒量,抑制,Na,+,-K,+,-ATPase,，使,K,+,i,自律性,传导性,有效不应期,房颤，阵发性室上性心动过速,强心苷对心肌电生理影响及抗心律失常,临床应用,、,不良反应,快速型心律失常，其中,室性早博,最多见,自律性,有效不应期,传导性,房扑,房室传导阻滞,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第16页,临床应用,充血性心力衰竭,地高辛是唯一被美国,FDA,确认不增加心衰患者死亡率正性肌力药（总死亡率中性）,已降为,CHF,辅助用药,一些,心律失常,房颤,房扑,阵发性室上性心动过速,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第17页,中毒表现,胃肠道反应：,(,早期,),兴奋延髓催吐中心,神经系统反应：,视网膜分布较多,心脏反应,：,(,与用药前任何不一样均须警觉,),快速型心律失常,房室传导阻滞,窦性心动过缓或窦性停博,(,抑制窦房结自律性,),(,对正常心脏毒性较低,),药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第18页,中毒防治方法,防止诱发各种原因：,低血钾，低血镁高血钙，缺氧，肾衰等,停药,补钾并停用排钾利尿药,抗心律失常药：,苯妥英钠或利多卡因,(,快速型,),阿托品,(,迟缓型,),特异性抗体,(,地高辛,),：,竞争强心甙与,Na+-K+ATPase,酶结合,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第19页,第三节,肾素,-,血管担心素,-,醛固酮系统抑制药,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第20页,ACEI,主要作用和特点,神经内分泌拮抗剂：,抑制,RAS,，使,AngII,降低，缓激肽水平增多；,改进血流动力学：,降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量；,抑制心肌肥厚及血管重构：,抑制心肌细胞增生和纤维化，提升心肌和血管顺应性；,是治疗,CHF,首选药，能显著降低,CHF,死亡率；,使用方法：,常与,-R,拮抗剂适用,小量递增终生应用。,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第21页,AT1,拮抗药与,ACEI,用于,CHF,区分,AT1,拮抗药（,ARB,）抑制,RAS,传统路径和旁路路径，更彻底阻断了,AngII,。,传统路径：,ACE,路径,旁路路径：胃促胰酶路径,ARB,长久治疗,CHF,不如,ACEI,，不能取代,多用于不耐受,ACEI,心衰患者,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第22页,抗醛固酮药主要作用和特点,常见药：,螺内酯；,比,ACEI,更能有效地抑制醛固酮产生，防止了,ACEI,“醛固酮逃逸”现象；,是继,ACEI,和,-R,拮抗剂后第三个能降低,CHF,死亡率药品,常与,ACEI,适用，防止负反馈激活,RAS,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第23页,醛固酮逃逸,是指在血管担心素转化酶抑制剂,(ACEI),应用过程中,血浆醛固酮水平在短期内下降,长久治疗后仍可增高现象。,原因：这一现象起源于醛固酮生成传统路径以外器官组织,如心脏、血管等醛固酮自分泌与旁分泌。,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第24页,第四节利尿药,促进水,钠排泄,降低体液量，消除或缓解充血水肿,降低心脏前、后负荷,药理作用：,临床应用：,高效利尿药用于急性心衰引发肺水肿，中效利尿药用于慢性心衰引发水肿。,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第25页,第五节,-R,阻断药,常见药（不能无限推广）：,1-R,阻断药：美托洛尔，比索洛尔,1,-R,阻断药,-R,阻断药：卡维地洛,阻断了,-R,连续激动时造成信号转导通路减敏；,阻断肾上腺素能受体过分激活，降低心肌耗氧量，逆转心肌重构；,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第26页,-R,阻断药治疗,CHF,注意事项,扩张型心肌病引发,CHF,效果最好,起效慢，需长久使用；,剂量迟缓递增；,常合并用利尿药、,ACEI,、强心苷类,因负性肌力作用，不用于急性心衰和心功效,III,级不稳定心衰及心功效,IV,级；,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第27页,第六节 其它治疗,CHF,药,钙拮抗药：,宜用慢、长久有效类如氨氯地平；,非强心苷类正性肌力药,:,PDE,抑制剂如米力农、维司力农等，仅用于短期急性静脉给药,(,如急性心衰,),；,扩血管药：,硝酸酯类,(,扩张容量血管，降低前负荷,),；,肼曲嗪,(,扩张阻力血管，降低后负荷，因反射兴奋交感,N,和,RAAS,，普通不单独长久应用,),；,硝普钠,(,降低前后负荷，仅用于短期急性静脉给药,),；,哌唑嗪,(,1-R,阻断药，,降低前后负荷，,易耐药，不宜长久应用,),药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第28页,小结,主要抗慢性心功效不全药；,强心苷类常见药、药理作用、临床应用、不良反应、,中毒解救方法；,ACE,抑制药常见药、作用及特点；,-R,阻断药治疗,CHF,临床应用特点。,药理学治疗充血性心力衰竭的药物,第29页,