合并重要器官疾病患者的术前评估和准备

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合并重要器官疾病患者的术前评估和准备,ASA,病情分级和围术期死亡率,ASA,病情评估分级和围术期死亡率,分级 标 准 死亡率,(%),体格健康,发育营养良好,各器官功能正常,0.060.08,除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全,0.270.40,并存病较严重，体力活动受限,但尚能应付日常工作,1.824.30,并存病严重,丧失日常工作能力，经常面临生命威胁,7.8023.0,不论手术与否，生命难以维持,24h,的濒死病人,9.4050.7,、,级患者,对麻醉的耐受性较好,风险较小,级患者,的器官功能虽在代偿范围内,但对麻醉和手术的耐受力减弱,风险性较大,如在术前充分作好准备，尚能耐受麻醉和手术,中国最庞大的资料库下载,级患者,因器官功能代偿不全,麻醉和手术的风险性很大,即使术前准备充分,围术期的死亡率仍很高,级患者,为濒死病人,麻醉和的危险性极大,不宜行择期手术,心脏病患者施行非心脏手术的术前评估和准备,麻醉和手术的危险性及结局,心脏病变本身的性质,程度和心功能状态,非心脏病变对呼吸,循环和肝肾功能的影响,手术创伤的大小,麻醉和手术者的技术水平,术中和术后的监测条件,对出现各种异常情况及时判断和处理能力,统计资料,心脏病变发生率,4150,岁,6%,5160,岁,23%,6170,岁,45%,7080,岁,100%,手术前评估,心脏病患者能否耐受麻醉和手术，主要取决于：,心血管疾病的严重程度和代偿功能,其他器官受累情况,需要手术治疗的疾病,一、病史,先天性心脏病,注意其发育、活动情况，有无心力衰竭、紫绀及反复肺部感染史。对有上述症状和体征者，其手术的危险性增大。,风湿性心脏病,手术危险性与瓣膜损坏的程度、心功能及因长期瓣膜疾病对其他重要脏器肺、肾、肝的损害程度相关。,缺血性心脏病,注意心绞痛发作的频度、治疗药物及效果，有无心力衰竭、心肌梗死及梗死的时间、范围，是否有瓣膜损害。,二、心功能评估,心功能分级及客观评价,心功 功能状态 客观评价,第,级 体力活动不受限。活动后无明显,A,级 无心血管病变,心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 的客观证据,第,级 体力活动稍受限。一般体力活动即,B,级 有轻度心血管,感心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 病变的客观证据,第,级 体力活动明显受限。轻度体力活动,C,级 有中度心血管,即感心慌、气短、呼吸困难或心绞痛 病变的客观证据,第,级 体力活动能力完全丧失。休息时仍,D,级 有重度心血管,有心力衰竭症状或心绞痛 病变的客观证据,心功能,级的病人对麻醉与手术的耐受性较好；,心功能,级的病人对麻醉有一定的危险性；麻醉前应充分准备,应避免增加心脏负担,.,心功能,级的病人麻醉与手术的危险性很大,;,一般需推迟手术。,心功能与麻醉和手术的危险性,心功能分级与,CIEFLEVDP,心功能分级,EF LEVDP,运动时,LVEDP,休息时,CI,0.55,正常,(12mmHg),正常,(12mmHg)2.5L/min.m,2,0.50.4 12mmHg,正常或,12mmHg 2.5 L/min.m,2,0.3 12mmHg 12mmHg 2.0 L/min.m,2,0.2 12mmHg 12mmHg 1.5 L/min.m,2,NYHA,心功能分级,级别 功 能 状 态,患者有心脏病,体力活动不受限制,一般的体力活动后无,过度疲劳感,无心悸,呼吸困难或心绞痛,(,心功能代偿期,),患者有心脏病,体力活动稍受限制,休息时觉舒适,一般,的体力活动会引起疲劳,心悸,呼吸困难或心绞痛,(,度,或轻度心衰,),患者有心脏病,体力活动明显受限,休息时尚感舒适,但,轻的体力活动就引起疲劳,心悸,呼吸困难或心绞痛,(,度 或中度心衰,),患者有心脏病,已完全丧失体力活动的能力,休息时仍可,存在心力衰竭症状或心绞痛,任何体力活动都会使症状加,重,(,度或重度心衰,),三、临床危险因素评估,1,、病人存在急性充血性心力衰竭是围术期的主要危险因素,缺血性心脏病在围术期发生心肌梗死和心室功能障碍的危险性更高。,2,、心肌梗死距手术的时间对提示围术期危险性具有一定意义,急性心肌梗死,30d,作为急性期，在,6,8,周之内行手术其危险性增加。,3,、不稳定性心绞痛作为临床危险因素得到重视,不稳定性心绞痛其围术期心肌梗死的发生率为,28%,，对这些病人应延期手术和进一步的内科治疗。,4,、糖尿病病人,围术期心血管意外的发生率增高,四、心脏危险指数,Goldman,多因素心脏危险指数,参 数 计分,病史 心肌梗死,70,岁,5,体检 第三心音、颈静脉怒张等心衰征象,11,主动脉瓣狭窄,3,心电图 非窦性节律，术前有房早,7,持续室性早搏,5,次,/,分钟,7,一般内科,PaO,2,50mmHg 3,情况差,K,+,18mmol/L,SGOT,升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床,腹内、胸外或主动脉外科,3,急诊手术,4,总计,53,分,分 级 计 分 明显的非致命并发症发生率 病死率,1,级,05 0.7%0.2%,2,级,612 5%2%,3,级,1325 11%2%,4,级 ,26 22%56%,1,2,级的病人其手术危险与一般病人无差异；,3,级相当于临床心功能,级，有较大危险性；,4,级相当于临床心功能,级，麻醉和手术风险很大，只宜施行紧急抢救的手术。,五,、,常规与特殊检查,(,一,),心电图,1.,常规心电图,2.,心电图运动试验,3.,动态心电图,(,二,),超声心动图,1.,常规超声心动图,如,LVEF,小于,35%,常提示心功能差,.,围术期心肌梗死发生率增高,充血性心力衰竭机会也增多,2.,超声心动图应激试验,(,三,),双嘧达莫,-201Tl,闪烁照相,六、冠状动脉造影,是判断冠状动脉疾病的金标准,七、术前评估指南,1996,年美国,ACC/AHA,提出了的心脏病病人施行非心脏手术围术期心血管评价指南,.2002,年又作了修订,.,首先从病人病人存在的心血管危险因素,拟行手术应激反应的大小,结合病人的体能状态综合评估,.,(,一,),心血管危险因素,1.,高危,不稳定性冠脉综合症,具有重要缺血危险性证据的急性或近期心肌梗死,(,心肌梗死后,730,天,),不稳定或严重心绞痛,心力衰竭失代偿,严重的心律失常,(,高度房室传导阻滞,病理性有症状的心律失常,室上性心动过速心室率未得到控制,),严重瓣膜病变,2.,中危,心绞痛不严重,有心肌梗死史或病理性,Q,波,曾有心力衰竭史或目前代偿性,心力衰竭,糖尿病,(,尤其是胰岛素依赖性,),肾功能不全,3.,低危,老年,心电图异常,(,左心室肥厚,左束支,传导阻滞,ST-T,异常,非窦性节律,(,如房颤,),体能状态差,有脑血管意外史,高血压未得到控制,(,二,),体能状态,通过对病人日常活动能力的了解,从而估计病人的最大活动能力,.,用代谢当量水平,(METs),表示,.1MET,是休息时的氧耗量,.,良好的体能状态,体能活动一般可大于,7 METs,中等体能状态,体能活动为,47 METs,病人体能状态差,METs,小于,4.,(,三,),外科手术危险性,1.,高危手术,预计心脏意外危险如心肌梗死,心源性死亡发生率大于,5%,急诊大手术,特别是老年病人,主动脉或其他大血管手术,周围血管手术,预计长时间的外科操作,伴大量液体和,(,或,),血液流失,2.,中危手术,心脏意外危险发生率小于,5%,颈动脉内膜剥脱术,头,颈部手术,胸,腹腔手术,矫形外科手术,前列腺手术,3.,低危手术,心脏意外危险发生率小于,1%,内镜操作,体表手术,白内障手术,乳房手术,