抗菌药物临床应用指导原则课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物临床应用指导原则,1,我们正处于一个后抗生素时代,BAD Bugs,NO Drugs,NO ESKAPE!,Enterococcus,Staphylococcus,Klebsiella,Acinetobacter,Pseudomonas,Enterobacter,Page,2,我们正处于一个后抗生素时代BAD Bugs,Page 2,今天不采取行动,明天就无药可用,今天不行动,明天无药用,3,今天不采取行动,明天就无药可用3,2015,年,11,月,16-22,日是首个世界提高抗菌药物认识周,主题是“慎重对待抗菌药物”,2015年11月16-22日是首个世界提高抗菌药物认识周,主,国家食品药品监督管理局调查显示:,我国不合理使用抗生素的比例超过,46%,;,而在加拿大和美国,过量使用抗生素的比例是,15%,和,30%,国家食品药品监督管理局调查显示:,6,卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规,6,抗菌药物临床应用指导原则,2004、10,卫生部办公厅关于,抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医发,200938,号),2011,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,2012,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,抗菌药物临床应用管理方法,中华人民共和国卫生部令 第,84,号,2012-8-1,2013,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,2014,年全国抗菌药物临床应用管理工作通知,2015,年全国抗菌药物临床应用管理工作通知,抗菌药物临床应用指导原则,20,1,5、,0,8,6卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规6抗菌药物临床应用指导,抗菌药物临床应用管理最新要求,7,抗菌药物临床应用管理最新要求7,抗菌药物临床应用管理最新要求,8,抗菌药物临床应用管理最新要求8,抗菌药物临床应用指导原则(,2015,年版),抗菌药物临床应用的基本原则,01,抗菌药物临床应用管理,02,各类抗菌药物的适应症和注意事项,03,各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,04,抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)抗菌药物临床应用的基,第一部分,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,抗菌药物,预防性,应用的基本原则,抗菌药物在,特别,病理、生理状况患者中应用的基本原则,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应,11,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,新增,“,放射、超声等影像结果,”,为细菌、真菌性感染依据。,二、尽早查明感染病原,依照病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,删除,“,门诊病人能够依照病情需要开展药敏工作,”,与住院病人统一为,“,对临床诊断为细菌性感染的患者,”,。,提出开始抗菌药物治疗前,及时留取相应合格标本,尤其是血液等无菌部位标本。,11抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,三、抗菌药物的经验治疗,本内容从旧版第二条中单独分离出来,并增加“对培养结果阴性的患者,应依照经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施”。,四、依照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,该内容无变化。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位,基础疾病,发病情况,发病场所,既往抗菌药用药史及其治疗反应,当地细菌耐药,性监测数据,13,抗菌药物治疗性应用的基本原则细菌性感染取标本培养无法取标本,五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,品种选择,抗菌药物的联合应用,给药剂量,给药途径,疗程,给药次数,治疗方案,五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案品,15,1、,品种选择,提出品种选择尽估计选择,针对性强、窄谱、安全、价格适当,的抗菌药物。,2、,给药剂量,eg:,注射用头孢西丁钠 成人量,1-2g/,次,每,6-8,小时,1,次,3、,给药途径,给药途径内容中,关于轻、中度感染的大多数患者,应予口服治疗,并列出了可先予以注射给药的六种情况。,151、品种选择,16,不能口服或不能耐受口服,eg,吞咽困难者,病情影响口服药物吸收,eg,呕吐、严重腹泻、胃肠道吸收障碍,药物有合适抗菌谱,但无口服剂型,需迅速达到高药物浓度以杀菌,eg,感染性心内膜炎,感染严重、病情进展迅速,需给予紧急治疗的情况,eg,血流感染,患者对口服治疗的依从性差,4、,给药次数,给药次数中,删除了旧版中氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次的“重症感染者例外”这个注释;词汇“消除半衰期短者”被“时间依赖性抗菌药”替代。,16 不能口服或不能耐受口服 eg吞咽困难者 4、,17,5、,疗程,一般宜用至体温正常、症状消退后,72-96,小时。,6、,抗菌药物的联合应用,病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。,单一抗菌药物不能控制的严重感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,2,种及,2,种以上复数菌感染,以及,多重耐药菌或泛耐药菌感染,。,需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。,毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其同样有效。,17,18,抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用,围手术期抗菌药物的预防性应用,侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用,18抗菌药物预防性应用的基本原则,抗菌药物临床应用指导原则课件,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则,1、,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群;,2、,习惯证和药物选择应基于循证医学证据;,3、,预防针对一种或二种最估计细菌,不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染;,4、,限于针对,某一段特定时间内,估计发生的感染;,5、,原发疾病不能治愈或纠正者,药物预防效果有限,应权衡利弊决定是否预防用药;,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 1、用于尚无细菌感染征象,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则,6、,以下情况原则上,不应预防使用,抗菌药物:,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病;,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者;,留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道(包括气管插管或气管切口)患者,。,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 6、以下情况原则上不应预,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的:主要是,预防手术部位感染,包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官,/,腔隙感染,不包括与手术无直截了当关系的、术后估计发生的其他部位感染,围手术期抗菌药物的预防性应用 预防用药目的:主要是预防手术部,围手术期抗菌药物的预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度,预防效果循证医学证据,对细菌耐药性的影响,经济学评估,手术切口类别,手术创伤程度,手术部位污染机会和程度,估计的污染细菌种类,手术持续时间,不用,用,抗菌药物的预防性应用不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作！,抗菌药物预防性应用不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,围手术期抗菌药物的预防用药原则感染发生机会、后果严重程度手术,围手术期抗菌药物的预防用药原则,表,1-1,手术切口类别,切口类别,定 义,类切口,(清洁手术),手术不涉及炎症区,不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,类切口,(清洁污染手术),上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术等,类切口,(污染手术),造成手术部位严重污染的手术,包括:手术涉及急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容物有明显溢出污染;新鲜开放性创伤但未经及时扩创;无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者,类切口,(污秽感染手术),有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术,围手术期抗菌药物的预防用药原则 表1-1 手术切口类别,24,围手术期抗菌药物的预防用药原则,清洁手术(,类切口):,手术部位无污染,通常不需预防用抗菌药物。,但在下列情况时可考虑,预防用药,:,手术范围大、手术时间长、污染机会增加;,手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术等;,异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下,(,尤其是接受器官移植者,),、营养不良等患者。,围手术期抗菌药物的预防用药原则清洁手术(类切口):,围手术期抗菌药物的品种选择原则,依照手术具体情况综合考虑,选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种,尽量选择单一抗菌药物预防用药,幸免不必要的联合使用,头孢过敏者:,G,+,菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素;,G,-,杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类,针对,MARS,选用万古霉素预防感染时,应严格控制用药持续时间,不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,围手术期抗菌药物的品种选择原则,围手术期抗菌药物的给药方案,给药途径:大部分为静脉输注,仅有少数为口服给药。,给药时机:,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前,0、5,1,小时内或麻醉开始时给药;万古霉素,/,氟喹诺酮类需输注较长时间,在手术前,1,2,小时开始给药,预防用药维持时间:,手术时间,2,小时的,术前给药一次;手术时间超过,3,小时或超过所用药物半衰期,2,倍以上,或成人出血量超过,1500ml,术中追加一次。,清洁手术的预防用药时间不超过,24,小时;清洁,-,污染手术和污染手术的预防用药时间亦为,24,小时;污染手术必要时延长至,48,小时。,围手术期抗菌药物的给药方案,28,抗菌药物在特别病理、生理状况患者中应用的基本原则,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用(表,1-2,),二、肝功能减退患者抗菌药物的应用(表,1-3,),三、老年患者抗菌药物的应用,四、新生儿患者抗菌药物的应用,五、小儿患者抗菌药物的应用,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,28,肾功能减退患者抗菌药物的应用,注:,1,轻度肾功能减退时按原治疗剂量,只有严重肾功能减退者需减量。,2,该药有明显肾毒性,虽肾功能减退者不需调整剂量,但可加重肾损害。,3,非肾毒性药,因静脉制剂中赋形剂(环糊精)蓄积,当内生肌酐清除率(,Ccr,),30ml/min,时幸免应用或改口服。,4,非肾毒性药,因静脉制剂中赋形剂(环糊精)蓄积,当内生肌酐清除率(,Ccr,),50ml/min,时幸免应用或改口服。,29,肾功能减退患者抗菌药物的应用注:29,肝功能减退患者抗菌药物的应用,注:,1,在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。,2,活动性肝病时幸免应用。,30,肝功能减退患者抗菌药物的应用注:30,31,老年患者抗菌药物的应用,老年人肾功能呈生理性减退,因此老年患者,尤其是高龄患者接受主要自肾排除的抗菌药物时,可按轻度肾功能减退减量给药。如青霉素类、头孢菌素类和其他,-,内酰胺类,老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,无用药禁忌者可首选,青霉素类、头孢菌素类和其他,-,内酰胺类,氨基糖苷类应尽估计幸免应用,31老年患者抗菌药物的应用,新生儿患者,抗菌药物的应用,32,新生儿患者抗菌药物的应用32,妊娠期,抗菌药物的应用,注:妊娠期感染时用药可参考表中分类,权衡用药后患者的受益程度及估计的风险决定。,A,类:妊娠期患者可安全使用;,B,类:有明确指征时慎用;,C,类:在确有应用指征时,充分权衡利弊决定是否选用;,D,类:幸免应用,但在确有应用指征且患者受益大于估计的风险时严密观察下慎用;