肺栓塞抗凝老问题新选择课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/7,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/7,#,肺栓塞（,PE,）抗凝,老问题，新选择,L.CN.MKT.05.2017.2553,肺栓塞（PE）抗凝 老问题，新选择L.CN.MKT.05.2,目录,1,我国,PE,负担沉重，发病率逐年增加,2,抗凝,能有效,降低,PE,患者的死亡和复发,风险,NOAC,为,PE,抗凝提供新选择,3,利伐沙班，,PE,患者简便有效稳妥的单药抗凝选择,目录1我国PE负担沉重，发病率逐年增加2抗凝能有效降低P,2,VTE,是患病率和死亡率均位居前三的心血管疾病,VTE,流行病学数据,1,VTE,的诱因分布,2,人,/10,万,1 Aaron M,et al.Circ Res.2016;118:1340-1347,；,2 Lancet 2016;388:,306073,2016,年柳叶刀发表的一项综述,2016,年发表的一项美国的研究纳入全球疾病负担报告、系统性综述和近期发表的关于血栓栓塞类疾病流行病学、负担、伤残调整生命年的,文献的相关数据，,探索血栓栓塞类疾病,的现状,注：,VTE,，静脉血栓栓塞症,无明显诱因,1/350%,手术,15%,制动,15%,肿瘤,20%,VTE是患病率和死亡率均位居前三的心血管疾病VTE流行病学数,3,VTE,包括,DVT,和,PE,，,PE,约占全部,VTE,的,1/3,1,PE,是,VTE,最严重的表现形式,，越来越,引发临床关注,1 Cardiovasc,Diagn Ther 2016;6(6):,570-581,；,2 Open Access Emergency Medicine 2016:8 8795,VTE,：静脉血栓栓塞症；,DVT,：深静脉血栓形成,；,PE,：肺栓塞,VTE,包含,DVT,和,PE,50%,的近端,DVT,患者同时存在,PE,2,80%,的,PE,患者存在,DVT,2,VTE包括DVT和PE，PE约占全部VTE的1/31PE是V,4,近年来，我国,PE,发生率呈现逐年上升趋势,中国,VTE,防治协作项目,(NCPPT),，该项于,19972008,年进行的注册研究，覆盖,60,家三甲医院，纳入,18206,例,18,岁的,PE,患者,.,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,1996,1998,2000,2002,2004,2006,2008,发病率（,%,）,中国,19982008,年,PE,发生率,年份,PLoS ONE 6(11):e26861,近年来，我国PE发生率呈现逐年上升趋势中国VTE防治协作项目,5,PE,具有较高死亡和复发风险,PE,存活率低,1,VTE,复发率高,2,发病后时间,比例（,%,）,比例（,%,）,发病后时间,1 J,Thromb Thrombolysis(2016),41:314,；,2,中华,心血管病杂志,2016,44(03):197-211.,2016,年,J Thromb Thrombolysis,的一项梅奥,John AH,等发表的研究回顾分析了,PubMed,Medline,中,VTE,大型研究，探索,VTE,的流行病学现状,急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识,(2015,),数据,如何降低,PE,患者的死亡率和,复发率,，,改善,预后,是我国乃至全球共同面临的重大健康问题,PE具有较高死亡和复发风险PE存活率低1VTE复发率高2发病,6,目录,1,我国,PE,负担沉重，发病率逐年增加,2,抗凝,能有效,降低,PE,患者的死亡和复发,风险,NOAC,为,PE,抗凝提供新选择,3,利伐沙班，,PE,患者简便有效稳妥的单药抗凝选择,目录1我国PE负担沉重，发病率逐年增加2抗凝能有效降低P,7,指南：抗凝,能有效降低,PE,患者死亡和复发风险,In patients with acute PE,anticoagulation is recommended,with the objective of preventing both death and recurrent symptomatic or fatal VTE.,急性,PE,患者推荐抗凝治疗，以防止早期死亡和症状性或致死性,VTE,复发,2014 ESC,肺栓塞诊断和管理指南,1 Konstantinides SV,et al.Eur,Heart J.2014 Nov 14;35(43):3033-69,3069a-3069k,.,2,中华医学会心血管病学分会肺血管病学组,.,中华心血管病杂志,.2016;44(3):197-211.,3 Clive Kearon,et al.Chest,.2016 Oct;150(4):,988.,给予急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和,VTE,复发,2015,急性肺栓塞诊断与治疗中国专家,共识,Each of the NOACs are effective at preventing recurrent VTE without being associated with a high risk of bleeding,抗凝（,NOACs,）可有效预防,VTE,复发，且不增加出血风险,2016 ACCP,静脉血栓栓塞症抗血栓治疗指南,指南：抗凝能有效降低PE患者死亡和复发风险In patien,8,抗凝是,VTE,治疗的重要环节,确诊,DVT,或,PE,孤立远端,DVT,可逆性诱因,首次无诱因发作,再次无诱因发作,恶性肿瘤或怀孕,监测或抗凝,3,个月,DOAC,抗凝,3,个月,DOAC,抗凝,3,个月,定期评估抗凝治疗的获益风险比,出血风险大于,VTE,复发风险,VTE,复发风险,大于出血风险,停止抗凝,延长抗凝,LMWH,抗凝,抗凝降低,80%90%,的,VTE,再发,风险，年大出血风险约为,1%3%,Lancet 2016;388:306073,注：,DOAC,，直接口服抗凝药物,抗凝是VTE治疗的重要环节确诊DVT或PE孤立远端DVT可逆,9,P,E,传统,抗凝方案疗效确切，但,局限性,大,1,Steven,B，et al.Adv Ther 2010;27(9):623-633.,2,Witt,DM,et al.J Thromb Haemost.2010;8(4):744-9.,*INR,稳定在,2.0-3.0,且持续,24,小时后停用低分子肝素,*,P,E,传统抗凝方案*,PE传统抗凝方案疗效确切，但局限性大1 Steven B，e,10,70%,华法林治疗的患者出院前,INR,不,达标,出院前，,60.1%,的患者,INR3.0,，仅,30%,患者,INR,达标,回顾性分析我国两大城市中两家三甲医院的住院电子病历数据,(,共包括,190,万患者数据,),，纳入,2010,年,1,月至,2013,年,6,月间的,1047,例,VTE,相关住院患者，对,369,例采用华法林治疗的患者进行分析，其中,90.8%,的患者住院期间至少有一次,INR,检测,Wu EQ,et al.Pharmacoeconomics.2014;32(3):305-13.,60.1%,30.0%,9.9%,INR3.0,出血或死亡,风险增加,抗凝需要高效安全,70%华法林治疗的患者出院前INR不达标出院前，60.1%的,11,51.2%,的,PE,患者出院时,INR,未达标,一项,Thromb Res,杂志发表的研究，从两家大型区域教学医院和一家抗凝门诊纳入,86,例接受抗凝治疗的急性,PE,患者,，分析患者出院时,INR,的达标情况和,出院,时,INR,达标或未达标两组的差异,Thromb Res.2010 Dec;126(6):481-5.,所有,PE,患者平均,INR,达标时间为,9.66.5,天,与出院时,INR,达标,PE,患者,相比,，,51.2%,的,未达标患者更年轻，病情较轻，住院时间更短，达标需要时间更长,PE,患者,INR,首次达标后随访,3,个月的,INR,监测过程中,，,64,%,至少有,1,次,INR,2.0,，而出现,INR,不达标时，临床并不重启,LMWH,治疗,51.2%的PE患者出院时INR未达标一项Thromb Re,12,临床需要,更,简便 高效 安全,的抗凝,简便（无需监测,INR,，依从性更好）,高效（疗效稳定）,安全（更低出血风险）,临床需要更 简便 高效 安全 的抗凝简便（无需监测INR，,13,ACCP10,全面,比较,NOAC,和传统,抗凝后，,推荐,PE,患者优先选用,NOAC,全面比较,达比加群,vs.VKA,依度沙班,vs.VKA,利伐沙班,vs.,LMWH+VKA,ACCP 10,不合并肿瘤的,DVT,或,PE,患者,，,长期（个月）抗凝，,建议,使用,NOAC,，优于,VKA,。（,Grade 2B,）,CHEST,2016;149(2):,315-352,ACCP10全面比较NOAC和传统抗凝后，推荐PE患者优先,14,目录,1,我国,PE,负担沉重，发病率逐年增加,2,抗凝,能有效,降低,PE,患者的死亡和复发,风险,NOAC,为,PE,抗凝提供新选择,3,利伐沙班，,PE,患者简便有效稳妥的单药抗凝选择,目录1我国PE负担沉重，发病率逐年增加2抗凝能有效降低P,15,利伐沙班开启,抗凝新,Xa,代,利伐沙班:,全球第一个,口服直接,Xa,因子抑制剂,Mantha S,et al.Clin Pharmacol Ther.2013;93(1):68-77.,口服，,生物利用度,高,快速起效,治疗窗宽，,无需监测,INR,食物药物,相互作用少,利伐沙班开启抗凝新Xa代利伐沙班:全球第一个口服直接Xa因,16,快速起效,，与低分子肝素,相当,a,自基线变化（,ng/ml,依诺肝素）,b,依诺肝素,40,mg,c,拜瑞妥,10,mg,Kubitza,D.et al.Clin Pharmacol Drug Dev.2013;2(3):2707,.,拜瑞妥,无需注射,快速起效，与低分子肝素相当a 自基线变化（ng/ml 依诺肝,17,IV,期临床,众多研究一致探索利伐沙班治疗,PE,的疗效与安全性,III,期临床,真实世界,纳入,10%,DVT,合并,PE,患者,纳入,87.8%,PE,患者,REMOT,E,V,IV期临床众多研究一致探索利伐沙班治疗PE的疗效与安全性II,18,随机,，开放，,事件驱动的非,劣效性,研究,EINSTEINPE Investigators,Bller HR,et al.N Engl J Med 2012;366:1287-97.,随机、开放标签、事件驱动的非劣效试验,主要,疗效终点：症状性复发性静脉血栓栓塞,症（,VTE,）,主要安全性终点：严重出血或临床相关的非严重出血,15 mg,BID,利伐沙班,第,1,天,第,21,天,依诺肝素,BID,至少5天,，,后,接,VKA,目标,INR 2.5(INR,范围,23),急性症状性肺栓塞、伴有或不伴有深静脉血栓形成患者,20 mg,OD,N=4,832,30-,天观察期,利伐沙班,R,预定,疗程,3,6,或,12,月,Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism,口服利伐沙班用于治疗症状性肺栓塞的研究,随机，开放，事件驱动的非劣效性研究EINSTEINPE I