肝胆手术与缝合材料的选择课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精品课件,*,胆道吻合与缝合材料的选择,彭承宏,上海交通大学医学院附属瑞金医院,1,精品课件,胆道吻合与缝合材料的选择彭承宏1精品课件,胆道吻合原则,首选胆胆吻合，其次胆肠吻合,尽可能外翻缝合，线结在官腔外，间断或连续视情况而定,近端胆管尽可能拼合成一个开口，避免狭窄,必要时须放置支撑管以预防胆漏和狭窄,2,精品课件,胆道吻合原则首选胆胆吻合，其次胆肠吻合2精品课件,胆胆吻合 及 胆肠吻合,胆管端端吻合,胆总管十二指肠吻合,胆管空肠,Roux-en-Y,吻合,胆道植入式吻合,间置空肠胆管十二指肠吻合,人工乳头间置胆肠吻合术,改良胆管空肠襻吻合,3,精品课件,胆胆吻合 及 胆肠吻合3精品课件,间断缝合的种类、方法,定点缝合法,方法：先在吻合口的两侧各缝一针牵引线打结，,再从左至右逐针缝合后壁，然后逐针缝合前壁,缺点：后壁线结打在腔内，远期易形成结石；,位置深且显露不好时不易确定每个进出针点,4,精品课件,间断缝合的种类、方法定点缝合法4精品课件,间断缝合的种类、方法,中点（等分）缝合法,方法：先在吻合口的两侧各缝一针牵引线打结，再于两针之中点缝合一针打结，再由中点缝线与一侧牵引缝线之中点再缝针打结，再由此中点缝线与一侧牵引线之中点再缝针打结直至缝合满意，不需加针。如此往复以完成整个后壁缝合。前壁缝合方法同后壁,优点：定位方便,缺点：后壁线结留在了腔内,5,精品课件,间断缝合的种类、方法中点（等分）缝合法5精品课件,间断缝合的种类、方法,预置缝线法,方法：先于吻合口后壁缝置一排缝线，均不打结，当后壁缝合完成后，再逐一打结。而前壁的缝合则是随缝随打结,优点：精确的后壁缝合,缺点：后壁线结在腔内,6,精品课件,间断缝合的种类、方法预置缝线法6精品课件,间断缝合的种类、方法,三点缝合法,方法：先将吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的,2,、,6,、,10,点处。牵引拉挺两根相邻的牵引线，间断缝合完成两牵引线之间的吻合,优点：线结在腔外,缺点：后壁缝合时显露较差,7,精品课件,间断缝合的种类、方法三点缝合法7精品课件,间断缝合的种类、方法,后壁两针线结全外置缝合法,方法：先于后壁中点缝两针线结打在腔外，线由中点两侧引出。然后从左侧开始将胆管或肠管断端推向右侧，显露侧后壁，由左侧中点缝线开始逐针向外缝合，外进外出，线结打在管腔外,8,精品课件,间断缝合的种类、方法后壁两针线结全外置缝合法方法：先于后壁中,间断缝合的种类、方法,后壁两针线结全外置缝合法,方法：右侧缝合是将胆管或肠管推向左侧显露右侧后壁，逐针向外缝合，直到两侧缝针汇合完成吻合,要点：将后壁显露好，可当作侧壁甚至是前壁来缝合,优点：线结全部位于腔外且后壁显露较好,9,精品课件,间断缝合的种类、方法后壁两针线结全外置缝合法9精品课件,连续缝合的种类、方法,优点：,省时，深部操作较方便，,不留线结，拉线松紧易控制,缺点：,拉线过紧易造成狭窄，,过松易出现胆漏或出血,10,精品课件,连续缝合的种类、方法优点：省时，深部操作较方便，10精品课件,连续缝合的种类、方法,两点缝合法,方法：,先于吻合口两侧（,3-9,点）各缝一针牵引线固定,线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可,11,精品课件,连续缝合的种类、方法两点缝合法11精品课件,连续缝合的种类、方法,三点缝合法,方法：先于吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的,2,、,6,、,10,点处。牵引拉挺两根相邻的牵引线，连续缝合完成两牵引线之间的缝合,12,精品课件,连续缝合的种类、方法三点缝合法12精品课件,连续缝合的种类、方法,4,8,点缝线法,方法：先于吻合口两侧后方（,4,、,8,点）缝牵引针各一针，结打在腔外，右侧双头线之一，由管腔外向腔内进针后，连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师，并重叠两针打结即可,优点：缝合后壁时，显露良好,13,精品课件,连续缝合的种类、方法48点缝线法13精品课件,连续缝合的种类、方法,降落伞缝合法,方法：不用牵引缝针，直接从吻合口右侧开始，用双头线连续缝合后壁，但不拉紧缝线，等后壁缝合完成后，牵拉线之两头，将后壁缝线收紧。继续用左侧线头连续缝合左侧壁，再用右侧线头缝合前壁至两线会合,14,精品课件,连续缝合的种类、方法降落伞缝合法14精品课件,连续缝合的种类、方法,普理灵,PROLENE,降落伞缝合法,要点：一定要用单股缝线（如,Prolene,或,PDS,缝线,）来吻合，否则无法抽紧缝线,15,精品课件,连续缝合的种类、方法普理灵PROLENE降落伞缝合法15精品,后壁连续前壁间断缝合,联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法,兼顾两者的优点，避免了缺点,后壁间断缝合往往因显露不好而操作比较困难，采用后壁连续缝合则可方便操作。而前壁的间断缝合则可避免连续缝合可能引起的狭窄,16,精品课件,后壁连续前壁间断缝合联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办,间断或连续缝合的方法选择,显露良好时，根据术者熟练程度选择,显露不好时，可选择连续缝合或者后壁连续前壁间断缝合,当吻合位置深且显露差时，可选择降落伞缝合法或预置缝合法,17,精品课件,间断或连续缝合的方法选择显露良好时，根据术者熟练程度选择17,间断或连续缝合的方法选择,当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合为佳，,打结紧些以免渗漏,两端组织炎性水肿或组织脆时，以连续缝合为好，易于防止组织被缝线切割,18,精品课件,间断或连续缝合的方法选择当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合,间断或连续缝合的方法选择,胆管口径,12mm,，选择连续缝合，操作方便且不宜狭窄,胆管口径,4mm,，宜采用间断缝合以防狭窄,4,12mm,则可根据术者喜好来选择,吻合口张力大、吻合口两侧张力或前后壁张力不等，选择间断缝合，以防张力大的一侧形成漏口,19,精品课件,间断或连续缝合的方法选择胆管口径 12mm，选择连续缝合,一层吻合或双层吻合,无论胆胆吻合还是胆肠吻合，均应采用一层吻合法,胆肠吻合完成后，也可将空肠浆肌层与胆管周围有一定强度的组织再间断缝合数针以减少张力,20,精品课件,一层吻合或双层吻合无论胆胆吻合还是胆肠吻合，均应采用一层吻合,胆管吻合的技巧,近端胆管的制备,胆总管或肝总管,左右肝管,肝内胆管,21,精品课件,胆管吻合的技巧近端胆管的制备21精品课件,胆管吻合的技巧,远端胆管制备,胆管,远端胆管断端的处理与近端相同，远端管腔内不必处理,当怀疑有结石可能时，可用生理盐水冲洗或胆道镜检查，切不可用探条通过，此操作会损伤十二指肠乳头,肠管,肠管断端应缝闭，在空肠的对系膜缘上开口或打孔作吻合,肠壁开口的大小胆管口径肠壁待缝边距,x2,如缝合过程中感觉肠壁开口偏小，还可通过在缝合时加大肠壁的边距来增大肠壁吻合口中,22,精品课件,胆管吻合的技巧远端胆管制备22精品课件,胆管吻合的技巧,吻合口张力的处理,修复首选将胆管两端对端直接吻合方法，而不是胆肠吻合,吻合困难时可尝试以下操作以减轻张力：,（,1,）肝门下移：游离镰状韧带及左右冠状韧带，再于右肝膈顶部垫入大纱垫使肝门部下移。（,2,）胰头部上移：采用,Kocher,切口将胰头部游离，向上推动胰头时远端胆管也随之上移。（,3,）胆管周围游离：沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离，向上、下游离近端胆管。游离长度,1-2cm,。注意：连同胆管周围组织一起游离，以免损伤胆管血供,23,精品课件,胆管吻合的技巧吻合口张力的处理23精品课件,胆管吻合的技巧,吻合口两侧口径,轻度不等,时的吻合,（口径相差,20%,以内）,方法：在缝合过程中对口径大的一侧胆管刻意均匀加大每一针的缝合时的边距和针距，以达到调整的目的。或采用牵引拉挺法，即牵引线向两侧牵引，直至口径大的一侧管口边缘也呈直线时缝合,24,精品课件,胆管吻合的技巧吻合口两侧口径轻度不等时的吻合（口径相差20%,胆管吻合的技巧,吻合口两侧口径,中度不等,时的吻合,（口径相差,20,40%,）,可采用楔形切开、斜形离断、袖片成形等方法来处理,25,精品课件,胆管吻合的技巧吻合口两侧口径中度不等时的吻合（口径相差20,胆管吻合的技巧,楔形缝合法,楔形切开是剪开口径小的一侧胆管前壁，或前后壁。但深度不宜超过其半径的长度。,26,精品课件,胆管吻合的技巧楔形缝合法楔形切开是剪开口径小的一侧胆管前壁，,胆管吻合的技巧,斜形缝合法,斜形离断是将口径小的一侧胆管剪成斜口状，以加大断端的口径以供吻合。,27,精品课件,胆管吻合的技巧斜形缝合法斜形离断是将口径小的一侧胆管剪成斜口,胆管吻合的技巧,袖片成型法,袖片成形是利用胆囊管来成形，于胆总管与胆囊管汇合处上方，剪开形成一袖片状大口以供吻合,28,精品课件,胆管吻合的技巧袖片成型法袖片成形是利用胆囊管来成形，于胆总管,胆管吻合的技巧,吻合口两侧口径,严重不等,时的吻合,（,口径相差,40%,）,斜缝或水平部分缝闭口径大的一侧胆管断端，直到其断端口径与小的一则相当,口径相差,40%,斜形缝合法,29,精品课件,胆管吻合的技巧吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 4,胆管吻合的技巧,吻合口两侧口径,严重不等,时的吻合,（,口径相差,40%,）,侧侧吻合是将远近端的胆管都缝闭。在相邻的侧方各开一口，开口大小是胆管口径的两倍，然后行侧侧胆管吻合,水平缝合法,30,精品课件,胆管吻合的技巧吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 4,胆管吻合的技巧,吻合口两侧口径,严重不等,时的吻合,（,口径相差,40%,）,成形缩窄是将口径过大的一侧的侧壁剪开，去除部分多余的胆管壁，将胆管整形成与另一侧胆管口径相当，再行吻合,成形缩窄法,31,精品课件,胆管吻合的技巧吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 4,胆管吻合的技巧,保证外翻及吻合口腔内光整,胆道缝合时，腔内的光整平滑至关重要，这样可保持管道通畅、减少疤痕纤维、避免结石形成。因此外翻缝合是关键,胆管壁较厚时，可采用在缝合进针时腔内的边距明显大于出针时腔外的边距，这样打结时即可外翻管壁。也可采用进针时粘膜进粘膜出的方法达到外翻缝合。具体分为纵行进针法、斜行进针法和横行进针法,32,精品课件,胆管吻合的技巧保证外翻及吻合口腔内光整32精品课件,胆管吻合的技巧,间断缝合时打结的顺序和连续缝合时拉线抽紧的时机,一般情况，间断缝合时可按顺序随缝随打结，连续缝合时随缝随拉紧缝线。,特殊情况时应调整打结顺序和择机拉紧缝线：,（,1,）显露不好时：连续缝好数针而后逐一打结（间断缝合）或一起拉紧（连续缝合）,（,2,）张力大时：连续缝好数针至无张力或张力小处，再由无张力处先打结，最后于张力大处打结（间断缝合）；在连续缝合时可缓缓地一松一紧地抽紧缝线,（,3,）部分组织脆弱时：连续缝好数针至组织相对健康处，再打结或拉紧,33,精品课件,胆管吻合的技巧间断缝合时打结的顺序和连续缝合时拉线抽紧的时机,胆管吻合的技巧,针距和边距离,针距越密越不易漏,连续缝合的针距小可防漏防狭窄,吻合后用于吻合口内的线越多越不易造成吻合口狭窄,管壁越厚，边距可越大，相应针距也可适当放宽,当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度,34,精品课件,胆管吻合的技巧针距和边距离34精品课件,胆管吻合中支撑管的放置,若能确保吻合质量，可无需引流和在胆道内放置支撑管,当组织条件差，吻合有缺陷，吻合口两侧或前后张力不等时，应放置支撑管或引流管,35,精品课件,胆管吻合中支撑管的放置若能确保吻合质量，可无需引流和在胆道内,胆道外科缝合材