第三十二章 抗病毒药物的临床应用

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,第三十二章 抗病毒药物的临床应用,本章节学习大纲,教学目的与要求：,了解抗病毒药物发展历史,掌握常用抗病毒药的抗病毒谱及临床应用,掌握抗艾滋病病毒药物分类及代表药物,第一节 抗病毒药物概述,一、概 述,病毒感染，特别是,“,非典,”,的肆虐,已成为现代社会人们关注的一个沉重话题。有数据显示，约,60%,的流行性传染病是由病毒感染引起的。,抗病毒药物的研究与开发,自然成了医药界投资的热点。乙肝免疫球蛋白、齐多夫定、拉米夫定、单克隆抗体、干扰素等一系列抗病毒药品已成新宠。,迄今，全世界已发现的病毒超过,3000,种,而且新的病毒还在不断被发现。,2002,年,8,月在巴黎召开的世界病毒学大会上,由国际病毒分类委员会提出的第,7,份报告收录了,3600,多种病毒,其中使人类致病的病毒有,1200,多种，分为,29,个科，,7,个亚科，,53,个属。,上世纪,80,年代医学家发现的人免疫缺陷病毒,(HIV),所致艾滋病是危害性极大、死亡率很高的传染病。,1991,年至今新发现的人类传染性病毒有庚型肝炎病毒，人疱疹,7,、,8,型病毒，引起成人呼吸窘迫综合征的,Sin Nombre,病毒，巴西出血热,Sabia,病毒和委内瑞拉出血热,Guanarito,病毒等。,常见病毒种类形态模式图,对病毒性疾病的治疗至今仍缺乏专属性强的药物！,二、常用抗病毒药物国内外研究方向和热点,（）利用病毒复制过程中病毒基因组所需的关键性酶，如逆转录酶、蛋白合成酶和整合酶作为靶点筛选新药。,（,2,）开发反义寡核苷酸药物，对病毒基因组某一片段进行核苷酸测序，然后合成其对应的反义寡核苷酸，可用于抑制病毒的复制。,二、常用抗病毒药物国内外研究方向和热点,（,3,）寻找和发现病毒新受体，合成其抑制剂，可干扰病毒颗粒与受体细胞的融合及穿透细胞膜侵入宿主细胞。,（,4,）以病毒颗粒的表面抗原为靶点，合成新的抑制剂。,（,5,）采用构效分析设计新化合物，再用组合化学制备一系列衍生物，最后选定特异性酶进行高通量的筛选。,二、常用抗病毒药物作用机理,抗病毒药物的作用机理就是通过阻断病毒复制过程中的某个环节，达到抑制病毒繁殖，控制病毒感染的发生和发展之目的。,二、常用抗病毒药物类型,临床上常用的药物主要有如下几类：,抑制病毒复制的抗病毒药,增强机体免疫功能的免疫调节剂,针对临床症状的止咳、镇痛、解热和消炎等治疗药,防止继发感染的抗感染药,预防病毒感染的疫苗及阻断病毒传播的消毒药等。,二、常用抗病毒药物作用靶点,【,药理作用,】,本品能特异性地抑制,甲型流感病毒，干扰病毒进入细胞，阻止病毒核酸的释放和抑制病毒装配，从而影响病毒的复制。,【,临床应用,】,本品主要用于甲型流感的防治，对乙型流感无效。,【,不良反应及防治,】,视网膜炎、周围水肿、直立性低血压、充血性心力衰竭和尿潴留等。停药后上述症状可迅速消失。严重的神经系统反应用毒扁豆素可暂时逆转。,金刚烷胺（,Amantadine,）,碘苷（,idoxuridine,IDUR,疱疹净）,【,药理作用,】,IDUR,可同时作用于病毒和宿主细胞的,DNA,，通过竞争性地抑制,DNA,合成酶，从而抑制病毒特别是疱疹病毒和水痘病毒的复制。,【,临床应用,】,本品仅适用于单纯疱疹病毒,(HSV),的局部感染，如,HSV,角膜炎、结膜炎等。,【,不良反应,】,局部用药可致眼部刺痛、眼睑水肿，偶有过敏、畏光，皮肤轻度烧灼感，偶有皮疹,。,【,药理作用,】,人工合成的嘌呤类抗病毒药，抑制,HSV,的,DNAP,，对细胞的,DNAP,也有轻度抑制作用。,【,临床应用,】,HSV-,、,HSV-,、,VZV,、,EBV,、,CMV,治疗，对,HBV,也有作用。主要用于单纯疱疹病毒感染 和免疫缺陷患者的水痘带状疱疹病毒感染,【,不良反应,】,一过性肌酐升高、皮疹、出汗、血尿、低血压、头痛、恶心等。不能与青霉素、丙磺舒、头孢菌素合 用，以免增加毒性。,阿昔洛韦（,Aciclovir,，无环鸟苷，,Zivirax,）,【,药理作用,】,为第二代核苷类似药，口服后迅速吸收转化为有抗病毒活性的潘昔洛韦（,Penciclovir,），生物利用度达,77%,，有抑 制,HBV DNAP,的活性，但对细胞聚合酶的亲和力小。,【,临床应用,】,HBV,感染，对,HSV-,和,HSV-,及,VZV,均有作用。,【,不良反应,】,乏力、恶心、头痛、腹部不适等,泛昔洛韦（,Famciclovir,）,【,药理作用,】,能对抗所有疱疹病毒，尤其对,CMV,有强烈抑制作用。,【,临床应用,】,艾滋病及其他免疫缺陷者的,CMV,感染,【,不良反应,】,骨髓抑制，肝、肾、中枢神经系统功能障碍，静脉炎和局部疼痛等。动物实验有致畸、致癌和致突变。,更昔洛韦（,Ganciclovir,，丙氧鸟苷）,【,药理作用,】,为焦磷酸盐衍生物，可与病毒,RNA,多聚酶的焦磷酸盐解离部位结合，因而抑制病毒生长，也可非竞争性地抑制逆转录病毒。,【,适应证,】,主要用于艾滋病患者细胞肥大性鼻炎，也可用于,HSV,、,EBV,、,VZV,等感染。,【,不良反应,】,可引起多系统不良反应，宜慎用。,膦甲酸钠（,Foscarnet sodium,）,【,药理作用,】,本品为鸟苷类似物。进入细胞后磷酸化为三氮唑核苷单磷酸，能竞争性的抑制多种细胞酶，阻断鸟苷单磷酸的合成，因而抑制多种,RNA,、,DNA,病毒的复制。其抗病毒谱较广，体外对甲、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、乙型脑炎病毒、流行性出血热病毒等均有抑制作用。,利巴韦林（病毒唑，,Ribavirin,Virazole,）,【,临床应用,】,作为气雾剂用于幼儿呼吸道合胞病毒肺炎，但价贵，操作不便，并不实用，气雾剂不推荐用于成人；,本品静滴或口服治疗拉沙热或流 行性出血热,(,具肾病综合征或肺炎表现者,),；,本品口服联合干扰素,a-2b,可用于治疗慢性丙型肝炎的治疗。,【,不良反应,】,长期大量应用可引起血管外溶血、骨髓抑制，为可逆性。,有,、,、,三种类型，分别有人白细胞、成纤维细胞、,T,淋巴细胞产生；各含有氨基酸,165,166,个（,）、,166,个（,）、,143,个（,）。在同种细胞中具有广泛抗病毒活性。,干扰素（,Interferon,IFN,）,干扰素,【,药理作用,】,机理,IFN,作用于细胞后，可产生钪病毒蛋白，干扰,mRNA,信息的传递，使病毒核酸合成产生障碍，终止其复制。,用基因工程制成的干扰素称基因重组干扰素（,Re-combinant Interferon,rIFN,）,在三种,INF,中，以,INF,免疫调节作用最强，,INF,次之，,INF,最弱。常用,干扰素。,INF,（或,INF,）有,20,余种亚型，如我国常用的,1b,型（赛若金）、,2a,型（因特芬、罗扰素）、,2b,型（安福隆、安达芬、干扰能）、,HuIFN,（仙台病毒诱导的，惠福仁），混合,亚型（干复津）等。,和,干扰素无亚型。,各亚型间抗病毒效果无明显差别。,影响干扰素疗效的是干扰素中和抗体。,干扰素,【,临床应用,】,慢性乙型和丙型病毒性肝炎艾滋病合并卡波济肉瘤,【,不良反应,】,主要有发热、头痛、乏力等流感样症状，少数有高热、皮疹、白细胞和血小板减少、脱发 等。停药后一般可恢复。,干扰素,第二节 抗艾滋病病毒药物,The Life Cycle Of HIV,抗病毒治疗,是关键！,抗病毒治疗,HAART,的目标,病毒学目标,最大程度地减少病毒载量将其维持在不可检测水平，且时间越长越好。,免疫学目标,维持免疫功能获得免疫功能重建和,/,或部分免疫重建。,终极目标,延长生命并提高生活质量。,抗病毒治疗时机选择,由于抗病毒药物的副作用和疗效原因，,并非在任何情况下感染者都应该进行抗病毒治疗。,急性感染期病人,HIV,血清阳转,6,个月之内和所有出现艾滋病临床症状的患者应给予抗病毒治疗。,对于无症状期感染者，其抗病毒治疗时机须参照,CD4+T,细胞计数及病毒载量综合判定。一般,CD460kg,者予,4mg,口服，,2,次,/d,；,60kg,则剂量减 半。,副作用：溶血、肝功能损害、末梢神经炎、胰腺炎,司他夫定（,Stavudine,3-deoxy-2,3didehydrothymidine,d4T,）,本品亦为核苷类似物，具有抑制,HIV,逆转录酶作用，因而延缓病毒复制。,本品对乙型肝炎病毒亦有良好抑制作用。,本品与齐多夫定联合应用的临床研究证实患者经治疗后血中病毒量显著减少、,CD4,细胞计数增加，其疗效优于任何其他联合治疗方案，且作用可持续达,2,年之久。,不良反应少见。,拉米夫定（,Lamivudine,3TC,）,洛布卡韦（,Lobucavir,）,阿地福韦（,Adefovir,）,FIC,国外,期临床试验认为上述药抗病毒活性强，停药后,HBV DNA,持续阴性率高。,正在研制的核苷类似物,Nevirapine,和,Pyridinone,两者均可直接抑制,HIV-1,逆转录酶，对,AZT,耐药株有效；对,HIV-2,无作用，易产生耐药性。,非核苷类逆转录酶抑制剂,Ritonavir,三种药物与,HIV,蛋白酶结合后，,均可抑制,HIV,复制。,Indinavir,口服生物利用度不高，易与血浆,蛋白结合，影响抗病毒活性。,Saquinavir,蛋白酶抑制剂,评价治疗效果和调整用药依据,在进行治疗后，通过病毒水平的检测才能确定治疗是否有效，通常在治疗前后病毒水平降低,50%,才被认为临床有效。成功的抗病毒治疗应该达到以下效果：,血浆中,HIV-RNA,的水平,4,周内应下降,1,个,Log,以上，,6,个月内病毒降至检测不到的水平,(HIV RNA50,拷贝,/ml),，,CD4+T,淋巴细胞计数应逐渐上升。,如果达不到相应指标，则应根据实验室检测结果调整治疗方案。,抗逆转录病毒治疗存在的问题,目前的治疗方法尚不能根除体内的,HIV,药物的毒性,耐药毒株的出现,价格昂贵,抗病毒药物发展的展望,分子生物学研究的迅速突破：,可能确定病毒复制的专一酶；带来生物技术的进展,基因治疗和带有抗病毒药物的媒介动物,安全、有选择性和比较廉价的抗病毒药物,