惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(临床指南)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识,惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识,癫痫持续状态(s t a t us e pi l e p t i c u s，SE)是高病死率和高致 残率的神经科常见急危重症。据国外文献报道病死率为 3 33。中国西南部地区,S,E的病死率为 1 5 8。早期规范的药物治疗和系统全面的生命支持，能防止因惊厥 时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损伤，成为 改变 SE不良预后的关键。,癫痫持续状态(s t a t us e pi l e p,一、定义,癫痫持续状态(s t a t us e p i l e p t i c us，S E)：1 981年国际抗癫 痫联盟(I L AE)分类和术语委员会将 s E定义为：一次抽搐发 作持续足够长时间，或反复抽搐发作而发作间期意识未恢 复 。2 0 01年 I LAE分类和术 语委 员会 修改 SE定义 为：发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发 作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。随着 临床试验和基础研究的不断深入，,S,E发作持续时间的 限定从最早的30 mi n，逐渐缩短至 Lo we ns t e i n等 提出 的适合临床应用的操作定义，即每次惊厥发作持续 5 mi n以 上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。,一、定义,惊厥 性 癫 痫 持 续 状 态(c o nv u l s i v e s t a t u s e p i l e p t i c u s，CSE)：在所有癫痫持续状态发作类型中 CS E最急、最重，表 现为持续的肢体强直、阵挛或强直一 阵挛，并伴有意识障碍(包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)。,微小发作持续状态(s ub t l e s t a t us e p i l e pt i c us，SS E)：是非 惊厥 性 癫 痫 持 续 状 态(n o n c o n v ul s i v e s t a t us e pi l e p t i c u s，,NCS E)的一种类型，常发生在 CSE发作后期，表现为不同程 度意识障碍伴(或不伴)微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节 律性抽动，脑电图显示持续性痫性放电活动。,难治 性 癫 痫 持 续 状 态(r e f ra c t o r y s t a t us e pi l e pt i c u s，RSE)：当足够剂量的一线抗,S,E药物，如苯二氮革类药物后 续另一种抗癫痫药物(a n t i e pi l e pt i c d r u g s，AEDs)治疗仍无法 终止惊厥发作和脑电图痫性放电时，称为 RS El 5 1 9 2 0 。,超 级 难 治 性 癫 痫 持 续 状 态(s u pe r r e f r a c t o r y s t a t u s,e pi l e pt i c us，s up e r RS E)：2 01 1年 S ho r v o n在第 3届伦敦一 因斯 布鲁克,S E,研讨会上提出：当麻醉药物治疗 S E超过 2 4 h(包,括麻醉剂维持或减量过程)，临床惊厥发作或脑电图痫性放 电仍无法终止或复发时，定义为 s u p e r RS E,惊厥 性 癫 痫 持 续 状 态(c o nv u l s,二、终止,CS E CS E的治疗 目标是迅速终止临床惊厥发作和脑电图痫 性放电。1 9 9 8年美国一项纳入 38 4例 CSE患者的多中心随 机对照试验(RCT)研究显示：劳拉西泮(0 1 ms k g静脉注 射)、或地西泮(0 1 5 mg k g静脉注射)后续苯妥英钠(1 8 ms kg静脉注射)、或苯巴比妥(1 5 ms k g静脉注射)、或苯 妥英钠(1 8 ms k g静脉注射)，以上 4种初始药物治疗方案 的控制率分别为 6 4 9、55 8、58 2和 43 6，其 中劳 拉西泮、地西泮注射后续苯妥英钠、苯巴比妥的控制率相近(P=0,.,1 2)(2级证据)。20 01年美 国一项纳入 2 05例 CS E患者的多中心 RCT研究显示：劳拉西泮(2 mg静脉注,射)和 地 西 泮(5 mg静 脉 注 射)控 制 率 分 别 为 59 1 和 4 2 6 (2级证据)。2 0 06年印度一项纳入 6 8例 CS E患 者的 RCT研究显示：丙戊酸(3 0 mg kg静脉注射)和苯妥英 钠(1 8 mg kg静脉注射)的控制率分别为 6 6和42(P=0 0 46)(2级证据)。,2 01 1年印度一项纳入 7 9例 CSE患 者的 RCT研究显示：左乙拉西坦(20 mg k g静脉注射)和劳 拉西泮(01 mg kg静脉注射)的控制率分别 为 7 6 3和 75 6(P=1 0 0)(2级证 据)。201 2年 美 国一项 纳 入 8 9 3例 CS E患者的院前多中心非劣效性 RCT研究显示：咪 达唑仑(1 0 mg肌肉注射)和劳拉西泮(4 mg静脉注射)的控 制率分别为 7 3 4和 6 3 4(P0 01)，提示疗效相近,(2级证 据)。,二、终止,2 01 1年印度一项纳入 7 9例 CSE患 者的 RCT研究显示：左乙拉西坦(20 mg k g静脉注射)和劳 拉西泮(01 mg kg静脉注射)的控制率分别 为 7 6 3和 75 6(P=1 0 0)(2级证 据)。201 2年 美 国一项 纳 入 8 9 3例 CS E患者的院前多中心非劣效性 RCT研究显示：咪 达唑仑(1 0 mg肌肉注射)和劳拉西泮(4 mg静脉注射)的控 制率分别为 7 3 4和 6 3 4(P0 05)(2级证据)。2 01 1年中国一项纳 人 6 6例地西泮(0 2 mg kg)2次静脉注射控制 CS E失败患 者的 RCT研究 显示：丙戊 酸(3 0 mg kg)静 脉注射 后续 静脉 泵注(12 mgkg h)维持和地西泮(O 2 mg k g)静脉 注射后 续静 脉泵 注(4 mg h)维持 的控制 率分 别为 50 和 5 6(P=0 6 5 2)(2级证据)。201 0年欧洲指南 推荐初始治疗药物为劳拉西泮，或 地西泮后续苯妥英钠。201 2年美 国指南 推荐初 始治疗药 物为劳拉西泮，或地西泮，或咪达唑仑，或左乙拉西坦，或苯 巴比妥，或丙戊 酸。,2 01 1年印度一项纳入 7 9例 CSE患 者的,推荐意见,1 初始治疗首选劳拉西泮01 mg k g(12 mg r ai n)静 脉注射。若无劳拉西泮，可选地西泮 1 0 mg(25 mg r ai n)后续苯妥英钠 1 8 mg k g(5 0 mg r ai n)静脉输注。若无苯 妥英钠，可选地西泮 1 0 mg(25 mg r ai n)静脉注射后续 4 mg h静脉泵 注，或丙戊 酸 1 545 mg k g(6 mgk g mi n)静脉推注后续 12 mgk g一-h 静脉泵注，或苯巴 比妥 1 52 0 mg k g(5 01 0 0 mg r ai n)静脉注射，或左乙拉西 坦 1 O O0一 一 3 OO 0 mg静脉注射，或咪达唑仑 1 0 mg肌肉注射(静脉通路无法建立时；B级推荐)。,2 首选药物失败，可后续其他 AEDs(D级推荐)。,3 CS E终止标准为临床发作终止，脑电图痫性放电消 失，患者意识恢复。CS E终止后，即刻予以同种或同类肌肉 注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西 坦、氯硝西泮等；注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度(57个半衰期)，在此期间，静脉药物至少持续 2 4 h，并根 据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量(A级推荐)。,4另外，CS E治疗期间推荐脑电图监测，以指导药物治 疗(A级推荐)。,推荐意见,三、终止 RSE,一 旦初始治疗 失败，31 一43 的患者将 进入 RS E，其 中 5 0 的患者可能成为 s u pe r RSE_ 2 9 驯。此 时，紧急处理 除,了即刻静脉输注麻醉药物外，还须予以必要的生命支持与器 官保护，以防惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤 J。20 02年美国一项纳入 1 93例 RS E患者的系统 评价(回顾性队列研究或病例报道)显示：戊巴比妥(负荷量 1 3 mg k g静脉注射，维持量 0 2 55 2 8 mgk g h)给 药 16 h的癫痫复发率(8)低于咪达唑仑(负荷量 0 2 mg kg静脉注射，维持量 0 0 40 40 mgk g h)和丙 泊酚(负荷量 1 mg k g)静脉注射，维持量 0 9 41 2 3 2 mg h(2 3；P0 01)；戊巴比妥给药 6 h后癫痫复发 率(1 2)低于咪达唑仑和丙泊酚(4 2；P0 01)；戊巴比 妥(3)换药率(首选麻醉剂治疗失败后更换另一种 AEDs)低于咪达唑仑和丙泊酚(21；P0 O1)；麻醉剂注射 6 h后 脑电图呈抑制模式的癫痫复发率(4)低于仅临床抽搐控 制的癫痫复发率(5 3；P0 01)(2级证据)。201 1年 瑞士一项纳入 2 4例 RS E患者的 RCT研究显示：,三、终止 RSE,丙泊酚(负 荷量 2 mg k g静脉注射，并持续静脉泵注维持)和巴比妥类(戊巴比妥 5 mg kg或硫喷妥 2 mg kg静脉注射并持续静脉 泵注维持)药物以脑电图暴发抑制(抑制 51 5 s)模式并持 续 3 64 8 h为 目标的控制率分别 为 44 和 2 2(P=0 40)，两药疗效差异无统计学意义(2级证据)。脑电图 呈暴发抑制模式或等电位模式通常作为麻醉深度的目标，因 此，持续脑电图监测尤显重要 (4级证据)。关于 RSE 终止后如何选择过渡药物尚无 相关研究。,丙泊酚(负 荷量 2 mg k g静脉注射，并持续静脉,推荐意见,1 推荐选择咪达唑仑(0 2 mg k g静脉注射，后续持续 静脉泵注 0 0 50 4 0 mgk g h)，或丙 泊 酚(23 mg k g 静脉注射，可追加 12 mg k g直至发作控制，后续持 续静脉泵注41 0 mgkg h；B级推荐)。,2尽管戊巴比妥有证据显示疗效确切，但考虑到药物 不良反应，故不作为常规推荐(A级推荐)。,3 推荐的脑电图监测 目标为脑电图痫样放电停止，并 维持 2 448 h(A级推荐)。,4RS E终止后，即刻予以口服 AEDs，如左乙拉西坦、卡马西平(或奥卡西平)、丙戊酸等单药或联合药物治疗。口 服药物的替换需达到稳态血药浓度(57个半衰期)，静脉 用药至少持续 2 448 h，方可依据替换药物血药浓度逐渐减 少静脉输注麻醉药物(A级推荐)。,推荐意见,四、终止 s upe r RSE,s u p e r RS E因常用麻醉药物不能终止抽搐发作而正处于积极探索与研究阶段。氯胺酮麻醉剂：有文献报道氯胺酮治疗 2 0例 s u pe r RS E 患者中，1 2例有效，8例失败 圳(4级证据)。氯胺酮最大 的优点是心血管抑制的不 良反应少，但可能存在 神经毒 性(4级证据)。当常用麻醉药物治疗无效或不能避免严 重心血管不良反应时可试用。吸入性麻醉剂：有文献报道异氟烷或醚氟烷治疗 30例 s u p e r RS E患者中，27例有效，3例失败(4级证据)。异 氟烷和醚氟烷最大的优点是容易掌控。当常用麻醉药物治 疗无效时可试用，但须衡量治疗风险，尤其是神经毒性等严重不 良反应(4级证据)。,四、终止 s upe r RSE,免疫调节剂：有文献报道皮质类 固醇(静脉注射甲泼尼 龙 1 g，连续 35 d)治疗 37例 s u pe r RS E患者 中，31例有 效，6例失败(4级证据)，但其最佳剂量、疗程和疗效均不 明确；静脉注射免疫球蛋白(0 4 mgk g d，连续 35 d)治疗 43例 s u p e r RSE患者中，l 0例有效，3 3例失败(4 级