低血糖诊治的流程

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,低血糖诊治流程,案例一,护士李某，体型肥胖，无疾病史，早晨,7,点进食甜面包,2,两，上午,10,点感无力、心悸、出汗、饥饿感明显，查血糖,2.7mmol/l,案例二,患者张某，糖尿病病史,10,余年，诺和灵,30R,治疗，下午,3,点外出活动返回后突然冲进护士站，手捂胸口，趴到桌子上口里叫着,“,难受死了,”,，护士立即查血糖,3.4mm0/l,，患者大汗淋漓,案例三,糖尿病患者赵某，三餐前注射速效胰岛素，护士查晚餐后,2,小时血糖为,3.2mmol/l,患者无不适,案例四,护士夜间值班，凌晨,2,点突然听到,“,啊,”,的一声，立即赶到病房，发现糖尿病患者甲意识丧失、抽搐、大小便失禁。立即呼叫大夫、查血糖，血糖,2.0mmol/l,案例五,糖尿病患者王某，胰岛素治疗，下午,3,点突然感觉头晕、心慌，立即查血糖,4.3mmol/l,低血糖诊断标准,非糖尿病患者,2.8mmol/L,接受药物治疗糖尿病患者,3.9mmol/L,低血糖分类,严重低血糖,需要旁人帮助，常有意识障碍,症状性低血糖,血糖,3.9mmol/L,，且有低血糖症状,无症状性低血糖,血糖,3.9mmol/L,，但无低血糖症状,低血糖诊断标准和分类,7,可能引起低血糖的药物,胰岛素,磺脲类,非磺脲类胰岛素促泌剂,GLP-1,受体激动剂,其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险,8,低血糖的临床表现,交感神经兴奋,中枢神经症状,心悸,神志改变,焦虑,认知障碍,出汗,抽搐,饥饿感,昏迷,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状,夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理,屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,9,低血糖可能诱因和预防对策,10,低血糖诊治流程图,11,低血糖已纠正,了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标,注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖,对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训,12,低血糖未纠正,静脉注射,5%,或者,10%,的葡萄糖，或加用糖皮质激素,注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注,意识恢复后至少监测血糖,2448 h,13,院内低血糖的护理要求,当血糖低于,3.9 mmol/L,应立即启动低血糖护理流程,严防血糖进一步降低为严重低血糖(10mmol/L,，需,GI,治疗,采用超过,1,种,OAD,，,需GI治疗,当日停用所有,OAD,根据血糖情况调整胰岛素剂量,（若手术在,10am,前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食）,每小时监测血糖,血糖,10mmol/L,，应当予葡萄糖,-,胰岛素（,GI,）治疗,每小时监测血糖,持续,GI,注射至少,24h,患者正常进食后可重新开始常规治疗,若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，术后,24h,可重新开始二甲双胍治疗,每小时监测血糖,在下一餐时重新开始原先的治疗方案,日间手术,：若,血糖控制不佳，,留院调整方案,大手术（,Major surgery,）,小手术（,Minor surgery,）,术后（,Post-operative,）,术后（,Post-operative,）,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,Afternoon List,血糖管理,流程,术前（,Pre-operative,）,评估血糖控制情况（目标,：,5-10mmol/L）,术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物,手术当天,暂停早晨所有,OAD,调整胰岛素用量,提前早餐，,6am,后开始禁食,每小时监测血糖，若血糖低于,4mmol/L,需静脉葡萄糖注射,Insulin-Requiring,暂停早晨的,insulin,、,OAD,麻醉前予以,GI,治疗,GI,开始后暂停用胰岛素泵,术中,每小时,监测血糖水平,大手术（,Major surgery,）,Non-insulin requiring,暂停当日,OAD,手术期间每小时监测血糖,血糖,10mmol/L,，予,GI,治疗,小手术（,M,inor,surgery,）,可按基础率继续采用胰岛素泵治疗,术中每小时监测血糖,血糖,10mmol/L,，予,GI,治疗,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,Afternoon List,血糖管理,流程,（接上）,术后每小时监测血糖,患者正常进食后重新开始原先的治疗方案,存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血肌酐水平正常，术后,24h,以后应用二甲双胍治疗,日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗,日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗,术后（,Post-operative,）,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,血糖监测,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础,建议,1,小时监测不少于,1,次,糖尿病术后低血糖,血糖控制不应强求控制到正常水平,监测血糖,及时发现低血糖症状,补充葡萄糖,术后胰岛素使用,禁食：,BG13mmol/L,，生理盐水加胰岛素,BG13mmol/L,，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵,BG4mmol/L,，停用胰岛素,进食（包括鼻饲）：,“,三短一长,”,胰岛素方案或胰岛素泵 治疗,围手术期血糖管理流程,术后血糖管理,术后持续,GI,注射,24h,，至患者开始正常进食,GI,的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药物,基础,-,餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理,术后糖尿病降糖药物可能需要调整,出院前评估胰岛素用量,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,指南建议,放宽,对,ICU,患者血糖控制,指南,建议的血糖控制目标,ADA/AACE,声明,2009,1,7.8-10.0 mmol/L,ACP,指南,2011,2,7.8-11.1 mmol/L,中国专家共识,2013,3,8 12mmol/L,（特殊情况可至,13.9 mmol/L,）,1.Moghissl ES,et al.Diabetes care,2009;32(6):1119-1131,2.Ann Intern Med.2011;154:260-267,3.CSE 2013,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,鼻饲患者血糖管理,讨论,鼻饲方法,胰岛素种类和用法,血糖监测,谢谢,