全科教学查房：糖尿病6.20

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全科教学查房：糖尿病,厦门大学附属中山医院全科,2023.6,背景介绍,糖尿病diabetes mellitus，DM,糖尿病发病率逐年上升，目前全球发病率达8.5，我国发病率为11.6，已成为严峻威逼安康的疾病。糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病患者致残和致死的主要缘由，糖尿病的早期诊断、合理治疗可以防止/延缓糖尿病并发症的发生和进展。2023年美国糖尿病学会ADA糖尿病医学诊疗标准新增章节“综合医学评估和合并症评估”，强调了以患者为中心的协同治理方案，与我国近年大力推广的社区慢病三师共管模式高度契合，今日结合糖尿病病例，加强糖尿病治理的全科思维训练。,病史特点,1、老年男性，慢性病程。,2、有典型临床表现：烦渴、多饮、多尿，经专科检查确诊2型糖尿病，先后予口服降糖药及胰岛素治疗，血糖掌握不佳，近期血糖仍波动，双下肢有袜套样感觉。,3、既往有“高血压病、高血压性心脏病，心律失常、阵发性房颤，外周动脉粥样硬化，骨质疏松”等病史。,4、查体：血压140/75mmHg。神清，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，下肢腱反射明显减弱。,5、帮助检查：,HbA1c7.6%;尿常规正常。生化：FPG：7.38mmol/l，CHOL：3.19mmol/l，LDL：1.57mmol/l，肝肾心功能、电解质正常,心电图：窦性心律。I度房室阻滞。肌电图四周神经损害。,问题：糖尿病有哪些临床表现？,典型病症：三多一少,不典型病症并发症：,有些2型糖尿病患者可能没有任何临床病症,伤口不简洁愈合,皮肤瘙痒,视力减退,下肢麻木,多尿,体重减轻,多饮,多食,糖尿病临床表现,糖尿病诊断标准及分型是什么？,糖尿病诊断,1.典型病症多饮、多尿、多食、体重下降加随机血糖大于或等于11.1mmol/L，或加上,2.空腹血糖大于或等于7mmol/L，或加上,3.OGTT试验中2h血糖大于等于11.1mmol/L。,无典型病症者需改日重复检查。,筛查：,1时机性筛查,a、就医：,b、社区巡诊：年龄45岁，FPG5.6mmol/L者，进一步做OGTT。假设正常，每年复查一次FPG,2高危人群筛查:每一年做一次FPG，必要时做OGTT。,3安康体检,4收集已确诊患者的信息,糖尿病诊断,1.一级亲属有糖尿病,2.肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m)2,BMI24 Kg/m2为超重,BMI28 Kg/m2为肥胖 中国标准,3.高血压：血压140/90mmHg,4.血脂特别,5.有巨大儿4Kg分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者,6.现在或曾是IGT或IFG者,糖尿病,筛查的“高危人群”,糖尿病诊断,糖尿病分型,分4型,1.1型糖尿病免疫介导性，特发性,2.2型糖尿病,3.特殊类型糖尿病胰岛素作用遗传性缺陷、胰岛外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学药品所致糖尿病、感染等,4.妊娠糖尿病,目前主要诊断,依据上述糖尿病诊断标准、分型以及该患者病史、体征及相关检查，患者诊断明确：,1.2型糖尿病,糖尿病四周神经病变,2.高血压病 高血压性心脏病,3.心律失常 阵发性房颤 I度房室阻滞。,4.骨质疏松,5.外周动脉粥样硬化,6.前列腺增生,12,1型糖尿病特点：,发病年龄通常小于30岁,起病快速,中至重度临床病症，明显体重减轻、体型消瘦,常有酮症或酮症酸中毒,空腹或餐后C肽明显减低或缺如,鉴别诊断,二、与,1,型糖尿病相鉴别,该患者老年发病，无明显体重减轻，无酮症等，且已经内分泌专科完善检查，已明确诊断2型糖尿病，排解1型糖尿病。,内分泌疾病：甲亢、皮质醇增多症、嗜细胞瘤等,胰腺外分泌疾病：胰腺炎、胰腺肿瘤等,药物所致高血糖：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等,其他：B细胞功能缺陷、胰岛素作用的基因特别等,鉴别诊断,二、与其他缘由所致的血糖上升鉴别,该患者无上述引起血糖上升的缘由，可排解其他缘由所致的血糖上升。,糖尿病并发症有哪些？,15,急性 慢 性,大血管 微血管,酮症酸中毒,高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,冠心病,脑卒中,外周血管病,糖尿病肾病,视网膜病变,神经病变,糖尿病并发症,该患者糖尿病并发四周神经病变、四周血管病变。,问题：谈谈对糖尿病治疗的生疏,糖尿病治疗,糖尿病目前没有根治方法，主要为综合治疗。,包括两方面：,1.针对血糖的治疗：糖尿病教育、饮食治疗、运 动治疗、血糖监测、药物治疗。,2.掌握血压、血脂和相关危急因素。,糖尿病治疗与治理目标,近期目标：掌握血糖，防止急性并发症,远期目标：预防慢性并发症，提高患者生活质量,糖尿病治疗,掌握目标亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组,理想,良好,差,HbAlc(%),7.5,血糖,空腹,4.4-6.1,7.0,7.0,非空腹,4.4-8.0,10.0,10.0,血压,130/80140/90,TC,4.5,6.0,HDL-C,1.1,1.1-0.9,0.9,TG,2.2,LDL-C,3.3,糖尿病,治疗,监测内容,BMIkg/cm2 良好 一般 差,男：25 27 27 女：24 26 26,糖尿病,治疗,美国临床内分泌医师协会AACE联合美国内分泌学会ACE2023版AACE/ACE糖尿病综合治理指南新增内容：2型糖尿病及相关大血管并发症的潜在危急因素，强调全部超重或肥胖的糖尿病前期患者及2型糖尿病患者均应减重。,口服降糖药分类：,1、促胰岛素分泌剂：,磺脲类药物:格列吡嗪、格列美脲、格列苯脲等,非磺脲类药物列萘类：瑞格列奈、那格列萘等。,特点：作用快，维持时间短。一般用于餐后高血糖。,2、增加胰岛素敏感性：,噻唑烷二酮类:罗格列酮、曲格列酮。,3、双胍类药物:二甲双呱、格华止。,4、葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖等,5、胰高血糖素样肽类GLP-1：GLP-1受体感动剂艾塞那肽，类似物诺和力,特点构造与胰高血糖素类似、无胰高血糖素升糖作用,6、GLP-1分解酶二肽基肽酶-4DPP-IV抑制剂：沙格列汀,糖尿病,治疗,药物治疗：胰岛素insulin及类似物,问题：应用胰岛素治疗的适应症？,糖尿病,治疗,适应证：,1型糖尿病,经用口服降糖药无效者,急性并发症：如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒,合并各种感染,消失明显的进展性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变,各种应急如严峻创伤、大手术、精神刺激等,妊娠及分娩,药物治疗：胰岛素及类似物,糖尿病,治疗,速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐,短效(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵R,中效(NPH：诺和灵N、优泌林N,预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30 诺和锐30、优泌乐25,长效人胰岛素类似物：地特胰岛素、甘精胰岛素,留意：胰岛素治疗主要的不良反响：低血糖反响，过敏反响，免疫学胰岛素反抗，注射部位脂肪养分不良等,常用胰岛素及类似物,糖尿病,治疗,胰岛素,治疗补充治疗,/,替代治疗,1.,胰岛素补充治疗：空腹高血糖者，睡前加用中效,/长效胰岛素,类似物，,2.,补充治疗转换至替代治疗：外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗：,1.,先停用口服药，,2.,改为胰岛素替代治疗，,3.,胰岛素替代后，日剂量需求大再联合口服药治疗：如胰岛素增敏剂、,a,-,糖苷酶抑制剂等,糖尿病,治疗,诊疗打算,目前患者,1.监测空腹血糖波动于，餐后血糖未监测，睡前血糖1215mmol/l，HbA1c7.6%。血糖未达标。,2.血压波动于125-155/65-77mmHg之间。未完全达标。,3.血脂：CHOL 3.19mmol/l，LDL 1.57mmol/l，根本达标。,一、降糖：1.非药物治疗：饮食指导、适量运动、监测血糖等；,2.药物：瑞格列奈片、伏格列波糖片、甘精胰岛素,二、针对并发症治疗：,1.降压：氨氯地平、缬沙坦；,2.调脂稳固斑块：阿托伐他汀钙；,3.改善骨代谢：碳酸钙D3、骨化三醇、鲑鱼降钙素；,4.建议加用抗血小板聚拢：阿司匹林,5.建议加用改善微循环、养分四周神经药物：贝前列素那片、甲钴胺片,诊疗打算,留意事项：,老年人应强调血糖平稳，避开低血糖，加强对患者及家属的教育，包括检测血糖、低血糖危害及防治等。,药物不良反响与药物之间相互作用：葡萄糖苷酶抑制剂的胃肠道不良反响可影响患者食欲、甚至养分状态，该药该药单独应用几乎不发生低血糖，但与胰岛素应用，低血糖风险增加。,患者已合并糖尿病四周神经病变，加之高龄，反响迟钝 加强糖尿病足教育，避开足部外伤发生。,诊疗打算,留意事项：,阿司匹林增加消化道、颅内出血风险，2023ADA美国糖尿病协会糖尿病诊治标准指出，对于伴有ASCVD危急因素、50岁糖尿病患者，可考虑小剂量阿司匹林作为一级预防用药，故建议患者加用阿司匹林，建议用药前完善13C呼气试验，用药后定期监测血红蛋白、大便隐血等状况。,2023ADA糖尿病诊治标准指出：对于糖尿病合并高血压者，ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、CCB 4类降压药已被循证医学证明对心血管预后有益。故该患者氨氯地平+缬沙坦合理。连续氨氯地平、缬沙坦治疗。留意监测及防治氨氯地平双下肢浮肿，缬沙坦增高血钾等副作用,诊疗打算,诊疗打算,1.尿微量白蛋白/尿肌酐,2.颈动脉、椎动脉彩超,3.心脏彩超,4.眼底检查,5.必要时复查肌电图,6.呼吸睡眠监测,7.进展焦虑量表评估,8.指导出院后至社区行肺炎疫苗接种等,评估该患者糖尿病并发症的进一步检查,结合2023ADA糖尿病标准，糖尿病患者除了筛查肿瘤、认知障碍、脂肪肝、骨折、听力受损、堵塞性睡眠呼吸暂停等常见的糖尿病合并症外，还要评估糖尿病患者合并自身免疫疾病、HIV感染、焦虑症、进食紊乱和严峻的精神疾病。,建议患者进一步完善：,糖尿病双向转诊,三级预防需要多学科的共同完成：,社区卫生效劳中心为糖尿病人建立档案，并做好系统的治理，对糖尿病患者进展随访并催促治疗；对高危人群进展防治糖尿病学问的教育，使之养成良好的生活方式和习惯，削减糖尿病的发生。,年度的糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿病专科的支持和帮助，防治与专科医疗相结合,社区卫生效劳中心和医院专科诊治相结合，确保患者得到准时、合理的有效治疗。,由社区马上向二级以上医院转诊：,新诊断糖尿病的小孩和年轻人，分型不明确,大局部新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者,糖尿病伴发严峻感染,足溃疡感染，坏死或坏疽,视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜发红,消失急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等,血糖波动明显或消失低血糖反响,糖尿病双向转诊,由社区向二级以上医院一般转诊：,哺乳期,妊娠或预备妊娠,发生持续微量白蛋白尿,发生肾脏损害,病情稳定，依据随访要求到综合医院,进展相关的检查和治疗,需要承受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者,糖尿病双向转诊,上级医院向社区转诊：,1.分型、确诊后，血糖掌握良好,2.严峻并发症经上级医院住院治疗稳定后,3.经综合会诊，确定治疗方案并到达疗效,4.已经开头正规胰岛素治疗者且血糖稳定者,糖尿病双向转诊,总结,查房重点：糖尿病早期筛查、诊断,糖尿病的综合治疗治理,糖尿病的双向转诊,课后学习：降糖药物的常用剂量及副作用,2023年ADA糖尿病医学诊疗标准,2023AACE/ACE糖尿病综合治理指南,感谢！,