护理查房慢性肾脏疾病

,*,L/O/G/O,*,*,关爱生命 保护肾脏,世界肾脏病日（,WORLD KIDNEY DAY,）,国际肾脏病学会,(International Society of Nephrology,ISN),与国际肾脏基金联盟,(International Federation of Kidney Foundation,IFKF),从,2006,年起将每年,3,月份的第二个星期四确定为世界肾脏病日,GFR60 mL/min/1.73m23,个月，有或无,肾损害,慢性肾脏病（,CKD,）的定义,肾损害,3,个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴,/,不伴,GFR,降低，表现为下列之一：,病理异常；,有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常,北京,13925,例,发病率,13.0%,知晓率,8.7%,国内,CKD,的发病率调查,上海,2596,例,发病率,11.8%,知晓率,8.2%,广州,6311,例,发病率,12.1%,知晓率,9.6%,广州,6311,例,发病率,12.1%,知晓率,9.6%,中国成人,CKD,发病率,10.8%,一项国内大型研究，纳入,47204,例成年人，结果显示,eGFR,60ml/min/1.73m2,的患者占,1.73%,，蛋白尿阳性的患者占,9.4%,，,CKD,总发生率为,10.8%,估计我国现有成人慢性肾脏病患者,1.2,亿人,成人慢性肾脏病的知晓率仅为,12.5%,慢性肾衰竭发病率,0.015%,CKD ,沉默的杀手,慢性肾功能衰竭概念,慢性肾衰竭,(chronic renal failure,，,CRF,简称慢肾衰,),缓慢进行性肾功能恶化,代谢产物潴留,水、电解质、酸碱失衡,全身多系统受损,发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（,end-stage renal disease,，,ESRD),。,肾脏生理功能,(Renal physiological function),形成和排出尿液,内分泌功能,维持水平衡,调节酸碱、电解质,清除代谢废物,EPO,1-,羟化酶,肾素,前列腺素,病因,Etiology,任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。,国外：,糖尿病肾病,多囊肾,高血压肾病,肾小球肾炎,国内：,肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病,多囊肾等,vs,发病机制,(Pathogenetic mechanism),一、,慢性肾衰进行性恶化的机制,（,1,）健存肾单位学说,1960,年,Brick,等提出,有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性肥大，最终功能逐渐丧失。,发病机制,(Pathogenetic mechanism),2,）矫枉失衡学说,1970,年,Brick,肾单位,排,P,健存肾单位代偿性排,P,保持血,P,正常,甲状旁腺功能亢进,纤维性骨炎,转移性钙化,神经系统损害,发病机制,(Pathogenetic mechanism),肾小球高滤过学说,1982,年,Brenner,“,三高,”,：高灌注、高压力、高滤过,可导致：足突融合、基质增多、小球肥大、内皮损伤、微血栓形成、小管间质损伤。,（,4,）肾小管高代谢学说,（,5,）蛋白尿学说,（,6,）脂代谢紊乱学说,（,7,）尿毒症毒素学说,（,8,）其它,RAS,系统,转化生长因子,发病机制,(Pathogenetic mechanism),二、尿毒症各种症状的发生机制,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢废物,(,蛋白质和氨基酸代谢废物,),不能充分地排泄,某些内分泌激素不能降解,尿毒症毒素积蓄,尿毒症症状,肾的内分泌功能障碍，如不能产生,EPO,、骨化三醇等,CRF,分期,分期,Ccr,（,80-120,）,(ml/min),Scr,（,44-133,）,(mol/L),临床症状,肾贮备能力下降期,50,80,133-177,无症状,氮质血症期,25,50,186-442,症状轻微，贫血、多尿和夜尿,肾衰竭期,10,25,451707,症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状,尿毒症期,707,临床表现和血生化异常已十分显著,CRF,临床表现,消化系统,：最早和最常见的症状,表现厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔氨味、消化道溃疡出血,精神神经系统,：表现精神萎靡不振、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木及痒痛式的,“,不安宁腿,”,综合征，并可有嗅觉异常，排尿困难等，严重者可昏迷,心血管系统,：常有高血压、心力衰竭、心悸、气喘不能平卧、心律失常、心包炎、严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞,血液系统,：表现为贫血、出血倾向、白细胞异。,呼吸系统,：呼出的气体有尿味，可出现代谢性酸中毒的呼吸，肺水肿、尿毒症肺炎,CRF,临床表现,皮肤表现,：皮肤干燥、瘙痒、尿素霜,尿毒症面容：贫血、色素、浮肿,骨骼系统,：可出现肾性骨病，表现骨关节疼痛,感染,：,机体免疫功能低下、白细胞功能异常，以肺部感染最常见；,透析患者,可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染,代谢紊乱,：水、电解质和酸碱平衡失调，可致水肿或脱水，手足抽搐,内分泌失调,：,EPO,生成减少、骨化三醇降低、性功能障碍等,治疗,1.,早期预防,2.,治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素,3.,延缓慢性肾功能衰竭的发展,4.,并发症的治疗,5.,替代治疗,基本资料,床号：,50,床 姓名：赵友明,性别：男 年龄：,30,岁,住院号：婚姻状况：已婚,籍贯：四川,入院时间：,2013-3-21 10:50,主诉：恶心、呕吐、乏力,1+,年，黑便,2-,天,现病史,入院前,1+,年无明显诱因恶心、呕吐、乏力伴纳差、心累、少尿，于我院就诊，确诊为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压”，行动静脉内瘘术后予维持性血液透析治疗等处理后，患者病情较平稳。患者于入院前,2-,天无明显诱因出现解黑大便约,200g,，伴腹部隐痛，不伴腹胀、呕血、发热、心累、气紧、意识改变，此后间断解暗红色稀大便约,8,次，量约,50-80g/,次。今为行进一步治疗入我院，患者患病以来精神食欲欠佳，大便如上述，无小便，体重无明显变化。,既往史,一,般健康状况：体健，否认肝炎病史，否认结核病史、否认预防接种史，否认输血史，否认外伤史，有手术史，否认药物及食物过敏史。系统回顾：否认既往有糖尿病、心脏病。,入院诊断,1,慢性肾功能衰竭尿毒症期,肾性贫血,肾性高血压,2,急性消化道出血,入院体格检查,T:36.2 P:104,次,/,分,R:20,次,/,分,BP100/60mmHg,神清、重度贫血貌，胸廓正常，呼吸规则，无啰音；腹部平坦，中上腹轻压痛，无反跳痛，,Murphy,征阴性；四肢活动正常，双下肢无凹陷性水肿。,辅助检查,肝功能（,7/3,）：,ALU 27.1/L,AST 6.5U/L,ALB 34.8g/L,。,肾功能（,7/3,）：尿素氮,12.17mmol/L,，肌酐,676umol/L.,血红蛋白（,21/3,）,63g/L,肾功能（,21/3,）：尿素氮,47.94mmol/L,，肌酐,969umol/L.,大便常规（,21/3,）：颜色棕色，隐血阳性,胃镜（,22/3,）：十二指肠球部溃疡,A1,期，十二指肠球炎，非萎缩性胃炎,治疗计划,1.,肾内科护理常规,2.,一级护理、吸氧、禁食（,3,月,25,日改为流质饮食,3.,奥美拉唑,4.,生长抑素静脉泵人,5.,白眉蛇毒血凝酶止血,6.,血液透析,7.,输注血液制品，重组人血红细胞生成素纠正贫血,护理诊断,有出血的危险,焦虑与绝望,体液过多,活动无耐力,有感染的危险,头痛,有出血的危险,相关因素：与长期透析使用抗凝剂有关；重度贫血有关,护理措施：,做好基础护理,严密观察口腔，鼻腔及皮肤黏膜,密切观察血压变化，大便颜色，防止消化道出血,定期复查凝血常规,护理评价：住院第一周，经严密监测，未出血危及生命的出血征兆；住院第二周，未发现出血情况,监测血常规结果,日期,项目,3,月,21,日,3,月,23,日,3,月,26,日,3,月,27,日,RBC,6.3,6.3,6.0,7.2,HB,63,65,40,47,焦虑与绝望,相关因素：与长期疾病困扰，预后不良及治疗费用昂贵有关,护理措施：,心理护理,介绍疾病相关知识,与家属沟通,护理评价：病人情绪平稳，心态较平和,体液过多,相关因素：与尿量明显减少，水钠潴留有关,护理措施：,使病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录,24,小时出入量,透析期间限制水份摄入，使体重增加不超过,2.5Kg,护理评价：病人执行控制入液量的要求，浮肿减轻,饮食指导,给予高热量、低磷、优质低蛋白及丰富维生素的饮食。蛋白质的摄入每天宜,0.6g/kg,且其中,60%,以上必须是高生物效价优质蛋白，如：鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶等，尽快能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等,水肿、少尿要限制食盐,3g/d;,严格限制进水量,活动无耐力,相关因素：与心功能不全，重度贫血，水电解质紊乱有关,护理措施：,严格卧床休息，谨防跌倒，保证睡眠，以减少机体耗氧量,指导患者合理饮食，加强营养,定期监测红细胞，血红蛋白，肌酐等指标,遵医嘱长期补充红细胞生成素，重度贫血时，嘱病人卧床休息，遵医嘱给予新鲜红细胞输入，纠正贫血,护理评价：无跌倒、贫血有所改善，体重无明显减轻,有感染的危险,相关因素：与透析置管，机体抵抗力下降有关,护理措施：严密观察置管部位有无红肿、硬结、渗液等,各项治疗护理严格执行无菌操作，定时进行房间消毒,加强口腔护理，皮肤护理，防止口腔感染及压疮发生,帮助病人提高机体免疫力,必要时遵医嘱应用抗炎药物,护理评价：未发生感染,头痛,相关因素：与血压升高有关,护理措施：,创造安静的休养环境,指导病人合理饮食,嘱咐病人改变体位时要缓慢,定时监测血压,长期遵医嘱服用降压药,护理评价,:,血压控制良好，未诉头痛不适,请消化科老师指导：消化道大出血的抢救治疗,