眼表疾病诊断与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,眼表疾病诊断与治疗,眼表疾病诊断与治疗眼表疾病诊断与治疗,眼表疾病诊断与治疗眼表疾病诊断与治疗眼表疾病诊断与治疗,第一节 眼表概述,定义：,2,第一节 眼表概述定义：2,眼睑的作用：,保护眼球（主动性和非随意性闭睑动作）,;,维持眼表泪膜的稳定性,眼睑受损 眼表损伤（如化学伤）,泪液和泪膜,:,获得清晰视觉的前提,角膜上皮及其干细胞,-,角膜缘干细胞,结膜上皮,第一节 眼表概述,3,眼睑的作用：保护眼球（主动性和非随意性闭睑动作）;第一节,泪 膜,正常眼表面覆盖着一层泪膜。,泪膜空气界面：是光线进入眼内的第一个折射表面,因此，保持一个稳定健康的泪膜 是获得清晰视觉的重要前提。,泪膜的组成：,泪膜的功能：,主要功能为：,填补上皮间的不规则界面，,保证角膜的光滑；,湿润及保护角膜和结膜上皮；,通过机械冲刷及内含的抗菌成,份抑制微生物生长；,为角膜提供氧气和营养物质。,4,泪 膜正常眼表面覆盖着一层泪膜。主要功能为：4,泪膜的组成,脂质层,水液层,粘蛋白层,来源,作用,成分,睑板腺,Zeis,腺,脂质,减少泪液蒸发,主泪腺,副泪腺,蛋白、,盐类等,泪液主要成分,眼表上皮细胞,结膜杯状细胞,糖蛋白,降低表面张力,使疏水的上皮细胞变亲,水，水液层 均匀涂布,外界刺激 泪液,泪膜不稳定,5,泪膜的组成脂质层 水液层粘蛋白层来源作用成分睑板腺脂质减少泪,6,6,第二节 眼表疾病的治疗原则,眼表疾病,(Nelson,1980,年,):,泛指损害角结膜眼表正常结构,及,功能的疾病,.,眼表泪液疾病,：,包括所有的浅层角膜病、结膜病及外眼疾病，也包括影响泪膜的泪腺及泪道疾病。,一、眼表疾病的概念,7,第二节 眼表疾病的治疗原则眼表疾病(Nelson,198,二、眼表疾病的分类,1,）,鳞状上皮化生：病理性的非角化上皮向角化型化生。,有明确的致病原因。,泪膜稳定性下降或局部伴随的角结膜炎症,结膜中的杯状细胞消失，加重泪膜不稳定。,2,）,角膜缘干细胞缺乏：以原正常角膜上皮被结膜上皮侵占和替代为特征,。,损伤造成,：,如角膜缘多次手术或冷凝、角膜接触镜所致角膜病,基质微环境异常,：,如神经麻痹性角膜炎、边缘性角膜炎或溃疡、翼状胬肉,8,二、眼表疾病的分类 1）鳞状上皮化生：病理性的非角化上皮向角,9,9,三、眼表疾病的治疗原则,对于各种原因所致严重眼表疾患，单纯药物治疗及传统的角膜移植很难奏效。,眼表重建术,:,旨在恢复眼表完整性及其上皮细胞正常表型，促进患眼视力恢复,结膜眼表重建；角膜眼表重建；泪膜重建；眼睑重建,整体性概念。,在重建眼表时，应充分考虑角、结膜和泪膜之间的相互影响，眼表上皮的来源、移植床的微环境状况和泪膜稳定,及,否。,10,三、眼表疾病的治疗原则 对于各种原因所致严重眼表疾患，单纯药,广义的眼表重建手术应包括以下方面：,重建眼表的,上皮或干细胞,重建,泪液分泌或泪膜,稳定性,保护或恢复眼表相关的,神经,支配,重建,眼睑,的解剖和功能,治疗措施：,眼睑成形术：恢复眼睑正常的闭合功能,角膜缘移植,/,干细胞移植术：恢复正常的角膜缘干细胞功能,结膜囊成形术：形成正常的结膜囊。,（包括羊膜移植、羊膜移植,+,结膜移植及异体结膜移植）,11,广义的眼表重建手术应包括以下方面：重建眼表的上皮或干细胞11,第三节 干 眼,干眼症,:,干眼病,:,症状,+,体征,干眼综合征,:,合并全身免疫性疾病,仅症状,(,一过性，可逆）,无体征，尤其是没有眼表的损害,无引起干眼的局部及全身性原因,角结膜干燥症：,又称干眼,是指任何原因引起的,泪液质或量异常,，或动力学异常导致的,泪膜稳定性下降,，并伴有,眼部不适,，和（或）,眼表组织,病变为特征的多种疾病的总称。,12,第三节 干 眼 干眼症:仅症状(一过性，可逆）角结,病因和分类,分类常常交叉,甚至同时存在,1995,年美国干眼研究组 提出两种类型：,泪液,生成不足,型,(deficient aqueous production,）,即水样液缺乏性干眼症，泪腺疾病或功能不良引起,蒸发过强,型,(over evaporation),：分泌正常而蒸发过强,根据泪液缺乏成分 分为以下四种类型：,水样液缺乏,性干眼病：泪腺功能低下所致,粘液缺乏性,干眼病：化学伤，沙眼，,Stevens-Johnson,综合征,脂质缺乏性,干眼病：睑板腺功能障碍,泪液动力学（分布）异常,所致干眼病：睑内外翻，眼睑缺损等,13,病因和分类 分类常常交叉,甚至同时存在 1995年美国,干眼的分类（美国国立眼科研究所,1995,年）,干眼,分泌减少,蒸发过快,Sjgren,综合征,非,Sjgren,综合征,MGD,暴露,瞬目异常,配戴接触镜,14,干眼的分类（美国国立眼科研究所1995年）干眼 分,泪膜的相关检查,一、干眼问卷评分表：,按照干眼有关症状的有无及程度、是否存在相关病史，设计一系列问题。,二、泪河宽度：,裂隙灯下投射在角结膜表面的光带和下睑睑缘的光带交界处,的泪液液平，其宽度可一定程度上反映泪液分泌的多少。,正常,0.5,1.0mm,，,0.35mm,则诊断为干眼。,15,泪膜的相关检查一、干眼问卷评分表：15,16,16,Schirmer,试验（,Schirmer test,）：最常用,SchirmerI,：,有,/,无表麻，测试副,/,主泪腺的分泌功能。正常：,10,15mm/5min,，,10mm/5min,为低分泌，多次,5mm/5min,提示为干眼,。,Schirmer,：,测量反射性泪液分泌。滤纸放入结膜囊，将一棉棒插入同侧,鼻腔刺激鼻粘膜。,15mm/5min,表示反射性泪液分泌功能不足。,该实验相对敏感，操作简便，但可重复性差，需多次反复测量，结果一致时方更具有诊断参考价值。,三、泪液分泌实验：,17,三、泪液分泌实验：17,四、泪膜稳定性检查,:,泪膜破裂时间（,BUT,）：最常用。正常值为,10,45s,，,10s,为泪膜不稳定。,五、眼表上皮活性染色,;,1),荧光素染色,:,荧光素钠溶液滴于结膜囊，抗生素,/,生理盐水冲洗，裂隙灯钴蓝光观察，阳性,=,角膜上皮缺损。,2),虎红染色,:,失活的角、结膜细胞着染为阳性细胞。较大刺激性，难推广。,3),丽丝胺绿染色,:,失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染,.,18,四、泪膜稳定性检查:泪膜破裂时间（BUT）：,19,19,六、泪液蕨类试验,室温,252,时,用毛细玻璃管采集下穹隆部泪液，涂在洁净的玻片上，室温干燥,48h,内进行结晶图像分析。正常：良好蕨类形成，粘蛋白缺乏者：蕨类减少甚至消失。,七、乳铁蛋白含量测定,正常值：,1.46mg/ml0.32mg/ml,，,40,岁后开始下降，,70,岁后明显下降。干眼：,69,岁以前如低于,1.04mg/ml,，,70,岁后如低于,0.85mg/ml,则可诊断。乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼诊断价值有限。,八、泪液渗透压的测定,微量泪液收集管从靠近泪阜的泪河处取,0.1L,泪液 渗透压测量仪检测。渗透压,312mOsm/L,为阳性,九、角膜地形图检查,:,检查角膜表面规则指数,正常：,0.63,，睁眼后,10s,增加为,0.84,干眼,:1.4,6.8,十、其他,1),活检及印迹细胞学检查：了解眼表上皮细胞的病理改变,2),泪液清除率,:,了解泪液清除有无延迟，可应用荧光光度测定法检测。,3),自身抗体的血液学检查：干眼患者常伴有不同程度的自身免疫性疾病,20,六、泪液蕨类试验 室温252时,干眼,临床表现,症状：,体征：,最常见：视疲劳、干涩感、异物感。,其他：烧灼感、痒感、畏光、眼红,/,痛、,眼胀感、,粘,丝状分泌物、视物模糊、视力波动、难以名状,的不适、不能耐受有烟尘的环境等。,Sjogren,综合征患者常伴有口干、关节痛等,结膜：血管扩张,/,失去光泽,/,增厚水肿,/,皱褶；微黄色粘丝状分泌物,角膜,:,上皮不同程度点状脱落。可出现丝状角膜炎,.,晚期：角膜溃疡,/,变薄,/,穿孔,/,偶继发感染。,视力：早期轻度影响视力；瘢痕形成可严重影响视力。,检查：,1%,虎红染色阳性,/,荧光素着染,/,泪河变窄或中断,21,干眼临床表现 症状：最常见：视疲劳、干涩感、异物感。结膜：,22,22,通常根据以下四个方面：,干眼,诊断,：,病史几项检查,症状,泪膜不稳定,表面上皮细胞的损害,泪液的渗透压增加,23,通常根据以下四个方面：干眼诊断：病史几项检查症状23,干眼的治疗,表,6,1,干眼症的治疗原则,按临床,类型,分泌,减少型,补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、抑制炎症和免疫反应,蒸发,过强型,主要针对睑板腺功能障碍治疗，抑制炎症、清洁眼睑、减少蒸发 脂质替代治疗,按病情,轻重,轻度患者,仅给予粘稠度较小的人工泪液,中度患者,主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液 二线治疗方法是泪小点栓塞,重度患者,加用环孢霉素和泪小点栓塞 最后考虑手术（眼睑缝合术或自体颌下腺移植,针对性措施,;,长期治疗,24,干眼的治疗表61 干眼症的治疗原则 按临床分泌补充泪液、保,1,水样液缺乏性干眼症的治疗,(1),消除诱因。,应尽量避免长时间使用电脑，少接触空调及烟尘环境等干眼诱因,(2),替代治疗：最佳的是自家血清，但来源受限。人工泪液,(3),延迟泪液在眼表的停留时间（保留泪液）：,戴硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜；,用胶原和硅胶制作的泪小点,栓子,，行暂时性泪小点,封闭,无泪溢,可考虑永久性泪小点封闭术。封闭方法有激光、热烧灼,睑缘缝合。,(4),促进泪液分泌：口服盐酸毛果云香碱或新斯的明，可以促进泪液分泌，,但疗效尚不肯定,（,5,）局部免疫抑制治疗：低浓度,(0.05,0.1,),环孢素滴眼液,（,6,）泪膜重建手术：自体游离颌下腺移植，对重症干眼的治疗有一定价值。,（,7,）辅助治疗：,25,1水样液缺乏性干眼症的治疗 (1)消除诱因,主要是睑板腺功能障碍，治疗包括以下三方面,(1),清洁眼睑：注意眼睑卫生。,热敷眼睑,5,10min,，顺着睑板腺的走形按摩、,挤压睑板腺内的分泌物，然后擦洗睑缘，清,除睫毛根部的油性分泌物、菌落及碎屑。,(2),口服抗生素：强力霉素,50mg,，口服，,2,次,/,天。连服数周起效，需,维持数月。儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用。,(3),局部药物：治疗睑缘炎的抗生素、短效糖皮质激素滴眼液、不,含防腐剂的人工泪液，及局部治疗脂溢性皮炎的皮 肤科药物。,2,蒸发过强型干眼症的治疗,26,主要是睑板腺功能障碍，治疗包括以下三方面2,27,27,手 术,睑裂缝合术 面神经麻痹引起的暴露性角膜炎,三叉神经受损引起的神经营养性角膜炎,角膜移植术,角膜修复术 治疗干眼症引起的并发症,结膜穹窿重建术,腺体移植术,腮腺导管移植术,大隐静脉移植,舌下腺移植,颌下腺游离移植,自体口腔粘膜及异体结膜移植,28,手 术睑裂缝合术 面神经麻痹引起的暴露性角,谢谢大家！,谢谢大家！,