儿童社区获得性肺炎诊疗规范课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/15,#,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/15,#,儿童社区获得性肺炎诊疗规范,（,2019,版）,河南省儿童医院,1,儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019版）河南省儿童医院1,目录,病原体特征,诊治思路,诊断与鉴别诊断,病情判断,治疗,概述,2,目录病原体特征诊治思路诊断与鉴别诊断病情判断治疗概述2,一,概 述,3,一概 述3,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，,CAP,）,是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎,定义,1,4,社区获得性肺炎（community acquired pne,定义,1,世界卫生组织（,WHO,）,“,全球儿童死亡原因,”,分析（,2016,年）：,（,1,）,肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98来自发展中国家,（,2,）,肺炎是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎,我国儿童肺炎死亡率（,2016,年）：,167.2/10万,Global,regional,and national causes of under-5 mortality in 200015:an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals,.,The Lancet Volume 388,Issue 10063,17 December 20166 January 2017,Pages 3027-3035,儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版),-中华人民共和国国家健康委员会国家中医药局,5,定义1世界卫生组织（WHO）“全球儿童死亡原因”分析（201,5,岁以下儿童死亡的主要原因之一,其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎,CAP,中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因,定义,1,6,5岁以下儿童死亡的主要原因之一定义16,二,病原体特征,7,二病原体特征7,呼吸道病毒：,婴幼儿、学龄前期常见病原,呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒,新发病毒：,人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等,其他：,巨细胞病毒、肠道病毒偶可引起,CAP,主要病原谱,-,病毒,1,8,呼吸道病毒：婴幼儿、学龄前期常见病原主要病原谱-病毒18,革兰阳性细菌：,肺炎链球菌（,SP,）、金黄色葡萄球菌（,SA,）、,A,群链球菌（,GAS,）,革兰阴性细菌：,流感嗜血杆菌（,Hi,）、卡他莫拉菌（,MC,）、大肠埃希菌,（,E.coli,）、肺炎克雷伯菌（,KP,）、铜绿假单胞菌等,主要病原谱,-,细菌,2,9,革兰阳性细菌：肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）、A,肺炎链球菌（,SP,）生后,20,天至儿童期各年龄段最常见的病原，也是重症肺炎、和坏死性肺炎的最常见病原,金黄色葡萄球菌（,SA,）多感染婴幼儿，可引起重症肺炎或坏死性肺炎,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（,MSSA,）,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,A,群链球菌（,GAS,）多为重症肺炎或坏死性肺炎,主要病原谱,-,细菌,2,10,肺炎链球菌（SP）生后20天至儿童期各年龄段最常见的病原，也,流感嗜血杆菌（,Hi,）多见于,5,岁儿童,卡他莫拉菌（,MC,）多见于婴幼儿，一般不引起重症,CAP,大肠埃希菌,（,E.coli,）、肺炎克雷伯菌（,KP,）、不是常见病原，但可引起重症肺炎，多见于婴儿，或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、重症病毒感染等基础疾病者,主要病原谱,-,细菌,2,11,流感嗜血杆菌（Hi）多见于5岁儿童主要病原谱-细菌211,肺炎支原体（,MP,）学龄前期和学龄期儿童常见病原，,1-3,岁亦不少见,肺炎衣原体（,CP,）学龄期、青少年,沙眼衣原体,6,个月以内的婴儿,嗜肺军团菌（,LP,）不常见，可能是重症,CAP,的独立病原或混合病原之一,主要病原谱,-,非典型病原体,3,12,肺炎支原体（MP）学龄前期和学龄期儿童常见病原，1-3岁亦不,CAP,病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等,根据年龄能很好地预示儿童,CAP,的可能病原,MP,不仅是学龄期和学龄前期儿童,CAP,常见病原，在,15,岁儿童中亦不少见,婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染,肺炎链球菌,(SP),是儿童,CAP,最常见细菌病原，流感嗜血杆菌,(HI),、卡他莫拉菌,(MC),仍是儿童,CAP,常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(CA-MRSA),是,CAP,的重要病原菌之一，多发生在年幼儿,呼吸道合胞病毒,(RSV),是引起,CAP,的首位病毒病原，其次是副流感病毒,I,型、,型、,型和流感病毒,A,型、,B,型,年幼儿,CAP 50,由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体,(MP),感染所致,4,主要病原谱,13,CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等根据年,三,诊治思路,14,三诊治思路14,确定是否为感染性肺炎,判定病情轻重和重症高危因素,经验性治疗,目标治疗,15,确定是否为感染性肺炎判定病情轻重和重症高危因素经验性治疗目标,四,诊断和鉴别诊断,16,四诊断和鉴别诊断16,A,发热、咳嗽、喘息,年长儿可有胸痛,2,月可无发热，表现为吐沫、呼吸暂停或者呛咳,B,呼吸增快,肺部湿性啰音,支原体肺炎多无啰音,病情加重：呼吸浅快、胸壁吸气性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟、发绀,C,胸片,胸部,CT,：不推荐常规检查,临床表现与胸片不一致,怀疑气道和肺部畸形,有严重并发症,疗效不佳，需除外间质性肺疾病、肺结核等,1,诊断,17,A发热、咳嗽、喘息B呼吸增快C胸片1诊断17,肺部并发症,胸腔积液或脓胸,脓气胸,肺脓肿,支气管胸膜瘘,坏死性肺炎,急性呼吸衰竭,2,并发症,肺外并发症,脑膜炎 脑脓肿,心包炎 心内膜炎,骨髓炎,关节炎,脓毒症,溶血尿毒症综合征,18,肺部并发症2并发症肺外并发症18,鉴别诊断,3,A,气道疾病,哮喘,气道软化和狭窄合并感染,迁延性细菌性支气管炎,肺炎支原体肺炎等感染性细支气管炎,B,非感染性肺部疾病,吸入性肺炎,弥漫性间质性肺疾病,弥漫性肺泡蛋白出血综合征,C,肺结核,原发性肺结核,继发性肺结核,结核性胸膜炎,19,鉴别诊断3A气道疾病哮喘B非感染性肺部疾病吸入性肺炎C肺结核,病原学检查,3,血和胸水细菌培养,痰涂片和培养（最常用）,支气管肺泡灌洗液细菌培养,细菌学检查,鼻咽分泌物病毒抗原检测,鼻咽分泌物病毒核酸检测,血清特异性抗体,病毒学检查,血清学检查,肺炎支原体,DNA,或,RNA,（,PCR,）检测,肺炎支原体检查,20,病原学检查3血和胸水细菌培养细菌学检查鼻咽分泌物病毒抗原检测,血常规,C,反应蛋白,降钙素原,其他：血气分析、肝肾功能、电解质等,实验室检查,4,21,血常规实验室检查421,五,病情判断,22,五病情判断22,重症肺炎：,出现下胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动或呻吟之一表,现着,肺内并发症,快速评估,1,极重度肺炎：,出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者,23,重症肺炎：出现下胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动或呻吟之一表现着肺内,CAP,病情严重度评估,2,评估项目,轻度,重度,一般情况,好,差,意识障碍,无,有,低氧血症,无,紫绀,呼吸增快、,RR,70,次,/min,（婴儿）、,RR,50,次,/min,（,1,岁）、辅助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）,间歇性呼吸暂停、,SPO2,92%,发热,未达重度标准,超高热，持续高热,5,天,脱水征,/,拒食,无,有,胸片或胸部,CT,未达重度标准,2/3,一侧肺浸润、多叶肺浸润、胸腔积液、,气胸、肺不张、肺坏死、肺脓肿,肺外并发症,无,有,标准,上述所有情况都存在,出现以上任何一种情况,注：炎性指标可以作为评估严重度的参考,24,CAP病情严重度评估2评估项目轻度重度一般情况好差意识障碍无,有基础疾病史：先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、遗传代谢疾病、脑发育不良、神经和肌肉疾病、免疫缺陷病、贫血、度营养不良、既往有感染史、严重过敏或哮喘史、早产史、既往住院史、慢性肝肾疾病等,3,个月婴儿,经积极治疗，病情无好转，病程,1,周,重症肺炎的高危因素,3,25,有基础疾病史：先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、遗,入院标准,4,符合重症肺炎标准,家庭不能提供观察和监护者,存在重症肺炎高危因素,26,入院标准4符合重症肺炎标准家庭不能提供观察和监护者存在重症肺,六,治 疗,27,六治 疗27,轻症肺炎：一般无需住院,病毒性肺炎：轻症病人或发病初期无细菌感染指征者，应避免使用抗菌药物,重症肺炎：尽早行病原学检查以指导目标治疗,抗菌药物：安全有效为原则,防止院内感染,治疗原则,1,28,轻症肺炎：一般无需住院治疗原则128,治疗,2,抗病原微生物治疗,呼吸支持,对症治疗,辅助治疗,中医药治疗,29,治疗2抗病原微生物治疗呼吸支持对症治疗辅助治疗中医药治疗29,治疗,-,抗病原微生物治疗,2,首选,备选,肺炎链球菌,青霉素敏感,青霉素或阿莫西林,青霉素中介,青霉素加大剂量或阿莫西林 第,1,、,2,代头孢菌素,头孢曲松、头孢噻肟,青霉素耐药,或有坏死性肺炎、肺脓肿,头孢曲松、头孢噻肟,万古霉素或利奈唑胺,金黄色葡萄球菌,MSSA,苯唑西林或氯唑西林,第,1,、,2,代头孢菌素,CA-MRSA,万古霉素或替考拉宁、利奈唑胺,或联合夫西地酸,流感嗜血杆菌,阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦或阿莫西林,/,舒巴坦,氨苄西林耐药时选用头孢呋辛或头孢曲松或大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素,30,治疗-抗病原微生物治疗2首选备选肺炎链球菌青霉素敏感 青霉,头孢哌酮舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,美罗培南,亚胺培南,厄他培南,产,ESBLs,菌轻、中度感染,第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林,或头孢哌酮舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦,大肠埃希菌,重度感染,2,治疗,-,抗病原微生物治疗,31,头孢哌酮舒巴坦美罗培南产ESBLs菌轻、中度感染第3代或第4,保持气道通畅,普通氧疗,无创通气,有创机械通气,体外膜肺,无创通气,轻至中度呼吸困难,动脉血气异常,PH,7.35 PCO,2,45mmHg,或,PaCO,2,/FiO,2,300,有创通气,严重低氧血症,二氧化碳潴留,呼吸困难,频繁呼吸暂停,ECMO,P/F,6080,OI,40,高平均气道压,有医源性压力肺损伤证据,持续性呼吸性酸中毒,2,治疗,-,呼吸支持,32,保持气道通畅无创通气有创通气ECMO2治疗-呼吸支持32,治疗,-,对症治疗,2,退热,祛痰,平喘,33,治疗-对症治疗2退热祛痰平喘33,糖皮质激素,不推荐常规使用,重症难治性支原体肺炎、,A,组链球菌肺炎、重症腺病毒肺炎,难治性脓毒性休克、病毒性脑炎、,ARDS,哮喘或有喘息,治疗,-,辅助治疗,2,34,糖皮质激素 不推荐常规使用治疗-辅助治疗234,丙种球蛋白,不推荐常规使用,部分重症细菌性肺炎 如,CA-MRSA,肺炎,支原体肺炎并发多行性渗出性红斑、脑炎等肺外表现,免疫缺陷病,重症腺病毒肺炎,治疗,-,辅助治疗,2,35,丙种球蛋白 不推荐常规使用治疗-辅助治疗235,支气管镜检查和治疗,不推荐常规使用,经常规治疗效果不佳或难治性肺炎，需观察有无气管软化、狭窄、异物阻塞、结核病变或肺泡出血等表现，并留取灌洗液进行病原学分析,炎性分泌物或坏死物致气道阻塞或肺不张时需及时清除，如难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎和流感病房肺炎等引