冠心病的介入治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病的介入治疗,历史：,冠心病的发现,1772,年，,Heberden,首先清楚描述心绞痛,1892,年，,Osler,提出心肌梗塞的概念,1910,年，,Obrastzow,等,描述了,AMI,的临床表现,1912,年，,Herrick,发现猝死病人的冠脉中有血栓,1952,年，,Dedichen,“Man lives with,arteriosclerosis,，,and dies of,the thrombosis.”,内科医生的独舞,-,药物治疗,1.,硝酸甘油：,军工厂生产炸药的工人少有心绞痛,1867,年,Brunton,首先描述亚硝酸异戊酯的临床疗效,2.,阿司匹林：,1853,年，阿尔萨斯的化学家卡尔,.,盖尔哈特尔成功合成乙酰水杨酸，,1897,年,，费利克斯,霍夫曼生产出用于治疗的精制阿司匹林,3.B-,受体阻滞剂,:,1960,年，第一个,B,受体阻滞剂阿普洛尔问世，因毒性太大被淘汰,1964,年,，普耐洛尔,(,心得安,),上市，,B,受体阻滞剂被广泛应用,外科医生手痒难耐,-,冠状动脉搭桥术,(CABG),1964,年,Garrett,等首次用,CABG,作应急救援手段,1967,年,Favaloro,施行首例择期,CABG,60,年代后期,CABG,广泛使用,80,年代成欧美最常施行的手术,美国接受,CABG,的人数从,1983,年的,18,万例增加到,1993,年的,30,万例。每年耗费,500,亿美元,1929,年，人类首次心脏插管,1958,年，第一次非选择性的冠脉造影,开创了选择性冠脉造影术,2002,年，药物洗脱支架：,再狭窄发生率仅为,5%,。,1987,年，支架植入术：,再狭窄率约为,15%-30%,1977,年，球囊扩张术：,再狭窄率高达,30%-50%,1977,年,，,Gurentzig.Myler,和,Hanna,首例人体冠脉球囊扩张术,1987,年，,Ulrich Sigward,首次植入冠脉内支架,1993,年，支架在欧洲和北美上市使用,1997,年,，全球,100,万人接受冠脉成形术,2001,年，全球,155,万人接受冠脉成形术,2002,年，,Cypher/Taxus,药物支架在欧洲上市,2005,年,，全球,250,多万人植入冠脉支架,1984,年,，开始冠脉介入性治疗（,PTCA,）,1998,年，接受,PTCA,患者,4000,例,2000,年，,1.2,万例,PTCA,2001,年，,1.8,万例,PCI,2003,年，近,3,万例,PCI,2004,年，,4.6,万例,PCI,；,2005,年,，,30,个省市,754,家医院共,95 912,PCI,2007,年，不完全统计全国约完成,14,万例,中国,CHD,约,6000,万人，需,PCI,者约,400,万，实际实施冠脉介入手术约,10,万例，,介入性诊断,/,治疗的年增长率高达,20%-30%,20022003,的指南,药物控制不佳的,SA,病人,ST,抬高的急性心肌梗死病人,-,有条件、立即做,-,无条件、,3-12h,、转院做,-,休克病人、,IABP,下做,-,溶栓失败、补救做,-,溶栓成功、出院前考虑,非,ST,抬高的急性心肌梗死病人,-,高危的、尽早做,(48h),-,低危的、评估后决定,糖尿病病人、选择性做,高歌猛进、前途光明,三次打击,ESC 2006,Camenzind.E.,：,DES,可引发晚期支架内血栓，增加死亡率,2006 N Engl J Med,发表,OAT,试验结果：,AMI,病人晚期常规给以,PCI,治疗，疗效并不比药物治疗好,2007 COURAGE,试验结果发表：稳定性冠心病人给以,PCI,治疗，病人并未获益,一年后，在,ACC 2008,会议期间，专家们重新评价了,COURAGE,研究,PCI,的黄金时代已经“,be fading,”,尽管有人不承认，,COURAGE,改变了某些医生的临床实践，稳定型心绞痛病人的,PCI,从,2005,年到,2007,年下降了,18%,。,临床医生需要从终生的角度个体化地评价病人的治疗：考虑其药物治疗的能力、耐受性，决定其药物治疗的水平；再评价其缺血的程度，确定,PCI,是否适合。,2007,年 美国和欧洲分别发表多项关于心血管病的治疗指南：,2007,年,6,月,European Heart Journal,发表“,ESC,关于,NSTE-ACS,的处理指南”,2007,年,8,月,Circulation,刊登“,ACC/AHA,关于,UA/NSTEMI,的处理指南”,2007,年,12,月,AHA/ACC,在线发布,“,STEMI,的处理指南更新”,同时,AHA/ACC/SCAI,在线发布,和“,PCI,的处理指南更新”,仅就指南中关于,PCI,治疗的问题,结合,ACC 2008,所闻谈点个人意见,新的指南,新的指南，新的观点,-,2007,年的指南,总体态度审慎,推荐强调证据,评论更加客观,2007,年的指南,对在不同条件下,谁可以从,PCI,中得益,谁不应该做,PCI,作了更详细的分类,更明确的界定,强调三个问题,给谁做？,Who?,什么时间做？,When?,怎么做？,How?,选合适的病人,在合适的时机,用合适的方法,ACS,病人：住院死亡,/MI,发生率与治疗策略的关系,死亡,/,心梗,(%),结论：,UA/NSTEMI,病人尽管临床结局较差，转院,PCI,亦有改善。,波兰西里西亚地区,2003-2004,年,81,家医院共收治,10 753,例,ACS,病人,75,家无,PCI,条件的医院收治了,7000,例病人，其中,1045,例,(15%),在,48,小时内被转送到,6,家,PCI,中心进一步治疗；,5955,例留院保守治疗,3753,例病人收入,PCI,中心，其中,3538,例接受早期冠照,/PCI,，,215,例行保守治疗,M.Gasior,et al.ESC 2005,STEMI,病人,PCI,治疗的时机与策略,ACC/AHA 2002;ESC 2003,直接,PCI:,作为溶栓治疗的替代方法，在症状出现,12,小时,内做梗塞相关动脉的,PCI(I,A),拟做再灌注治疗的病人如有溶栓禁忌症、,PCI,可做为一种再灌注手段。,超过,12,小时如症状持续存在也可以做,PCI,。,转院,PCI:,起病,12h(3-12h),以内者应立即转诊作,PCI,并置入支架，这也许是患者唯一能快速开通闭塞冠脉的机会,(I,，,A),ACC/AHA 2007,直接,PCI,：,就诊于有急诊,PCI,条件的医院，应在,90,分钟内接受急诊,PCI(I,A),转院,PCI:,就诊于无,PCI,条件的医院，且不能转运到有条件的医院并在到达后,90,分钟内行急诊,PCI,者，应就地在,30,分钟内开始溶栓,(I,B),更强调早期治疗,Cannon(2003),统计,27 080,例,PCI,发现,door-to-balloon,时间而非症状,-,治疗时间与死亡率相关,存 活 率,(%),100,98,96,94,92,90,0 100 200 300 400,天,6 hr,P=0.034,STEMI,症状,-,治疗的生存曲线,G.De Luca et al.Euro Heart J.2004;25:1009,缩短再灌注时间：,D2B,联合行动,美国心肺血管研究院调查,365,所医院，患者,“,Door to Balloon,”,时间,150,分钟者占,4%,(2006,年,AHA),北京市：患者院前延迟平均,219,分钟，其中患者延迟,166,分钟；平均,“,Door to Balloon,”,159,分钟，,90min,者约占,30%,。,(,胡大一,2006),为此，,AHA/ACC/NHLBI(2006),共同发起,“,Door to Balloon(D2B):An Alliance for Quality,”,活动,采用,6,项关键策略以提高对,STIMI,病人的救治质量,1,）由急诊医生及时启动导管室；,2,）一个电话可以启动导管室；,3,）导管室启动后人员,/,设备,2030,分钟完成准备,4,）急诊医生与导管室人员间有及时信息反馈，了解病情进展,5,）高标准的诊治承诺，心血管主治医师值班,6,）团队策略，各部门间的协调,新进展,ACC 2008,全球“,D2B”,行动的关键目标,-75%,的直接,PCI,的“,doortoballon”,时间降到,90,分钟,面临的最大问题是改善转运系统，,-,缩短从无,PCI,条件的社区医院将病人转运到心脏中心行,PCI,的时间,丹麦的,T.T.Nielsen,报告经过努力，,-,他们已将所有转运病人的,D2B,时间缩短到,81,分钟，,“这意味着每,1000,例病人可以多挽救,1423,条生命。”,美国,PCI,全国登记资料表明：,2007,年,1,月已有,114,家医院参加,D2B,行动,到,2007,年底共完成,STEMI,病人的紧急,PCI,手术,14 966,例,平均,D2B,时间缩短到,84,分钟,58%,的病人在接触医务人员后,90,分钟内开通,IRA,“,More is not better in the early care of AMI,”,在日常医疗工作中，溶栓治疗更具优势,溶栓不受限制，而,PCI,不是药物，有经验,/,设备的限制,溶栓的死亡率与医院的规模无关，,PCI,的年手术量小则死亡率升高,溶栓几无时间的损耗，直接或转院,PCI,则带来时间的流失,溶栓较便宜，而,PCI,要求更多的医疗资源,我们的研究提示：从保健政策的角度,最近的医院是最好的,：提升每家医院的技术水平，不如调整医院的布局以缩短就诊时间,最简便的治疗,(,立即溶栓,),比即刻转院行,PCI,更为经济有效,需要研究以确定可从转院,PCI,中获益的病人亚组，并做出指引,H.Van Brabandt,et al.Euro Heart J.2006;27:26492654,NSTE-ACS,患者介入检查和手术的时机,ESC 2007,紧急介入策略,：对顽固的或复发的心绞痛、同时伴有动态,ST,段偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流动力学不稳定的患者，建议紧急（,120,分钟内）行冠脉造影（,I C,）,早期介入策略,：对中到高危的患者，建议早期（,72,小时内）行冠脉造影，然后行血运重建术（,PCI or CABG,）（,I A,）,非介入策略,：对低危患者，推荐行非介入性激发缺血检查（,I C,），,而不建议常规行介入性评价（,III C,）,PCI,治疗,：不建议对冠脉造影发现的不重要的病变行,PCI,治疗（,III C,）,ACC/AHA 2007“STEMI,治疗指南更新”,有,PCI,能力的医院应在接触病人后,90,分钟内,完成急诊,PCI,不具备,PCI,能力的医院应在接触病人后,30,分钟内给以溶栓治疗,时光匆匆，脚步匆匆，,NSTE-ACS,病人,PCI,治疗的时机,GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR,30d 7d 72h 448h 2.5h,ESC/AHA/ACC 2007“NSTE-ACS,治疗指南”,高危病人应早期（,72,小时）行,PCI,治疗,极高危病人即刻,(120,分钟,),行紧急,PCI,治疗,新的指南，新的观点,-,高危病人，,分秒必争,选合适的病人,-STEMI,病人的 溶栓,+PCI,治疗,ACC/AHA 2002;ESC 2003,易化,PCI:,无证据支持易化,PCI,能改善,STEMI,病人的临床结果,ACC/AHA 2007,易化,PCI,：,高危、不能在,90,分钟内手术、低出血风险者，,可在半量溶栓后行易化,PCI,（,IIb,C),全量溶栓后不主张,PCI(III,B),Short-Term Death