新版肝硬化病例讨论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,消化内科的病例分析,1,消化内科的病例分析1,病史,一般情况：患者男性，务农，江西人，,主诉：呕血伴柏油样便,1,天,现病史：患者,1,天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约,500mL,解柏油样糊状便,1,次，量约,300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点,2,病史一般情况：患者男性，务农，江西人，2,病史,瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血,2,次，为鲜红色，共约,1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，生长抑素收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以,“,上消化道出血,”,收住入院。,既往史：否认有既往类似疾病史，有,“,乙肝史,”,10,余年，未正规治疗，否认其它疾病史。,3,病史瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，,病史,个人史：出生在江西，吸烟,20,余年，每天,10,支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。,婚育史：无殊。,家族史：父母,1,哥,1,姐,1,弟已故，其中哥哥死于,“,肝病,”,，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。,4,病史个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒,病史,有没有需要补充的病史？,如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史。,还有其他要补充的？,如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。,5,病史有没有需要补充的病史？5,专科体格检查,神清，精神弱，,P85,次,/,分,BP93/39mmHg,，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，,Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音,12,次,/,分。,6,专科体格检查神清，精神弱，P85次/分,BP93/39mmH,病史特点,患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。,因,“,呕血伴解柏油样便,1,天,”,而入院。,查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。,辅助检查：暂缺。,7,病史特点患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。7,关于诊断,初步诊断：上消化道出血 失血性休克,1.,消化性溃疡？,2.,乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？,3.,胃癌？,4.,急性胃黏膜病变？,8,关于诊断初步诊断：上消化道出血 失血性休克8,鉴别诊断,1.,消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。,2.,胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。,3.,急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。,9,鉴别诊断1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作,最有可能的诊断,乙肝后肝硬化（失代偿期）,门脉高压,食道胃底静脉曲张破裂出血,腹水,失血性休克,10,最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）10,有关肝硬化,肝硬化,（,liver cirrhosis,）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起,肝脏,损害。具体表现为,肝细胞,弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果,肝小叶,结构和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的,门静脉高压,和,肝功能,障碍，直至出现上,消化道出血,、,肝性脑病,等并发症死亡。,11,有关肝硬化肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见,肝硬化的病因,肝炎后肝硬化,酒精性肝硬化：每天饮含酒精,80g,的酒即可引起,血清,谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达,15,年以上，,75%,可发生肝硬化。,寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。,4.,中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如：,四氯化碳,，氨甲喋呤等。,12,肝硬化的病因肝炎后肝硬化12,肝硬化的病因,胆汁性肝硬化,循环障碍,(,淤血,),性肝硬化,:,由于各种,心脏病,引起的慢性充血性,心力衰竭,、缩窄性心包炎等。,营养不良性肝硬化,隐源性肝硬化,13,肝硬化的病因胆汁性肝硬化13,肝硬化的症状,早期肝硬化,在临床上无任何特异性的症状体征，肝硬化晚期症状可有，,1.,食欲下降。,2.,门静脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的,血管壁,薄，很易破裂导致消化道大出血。,3.,出血倾向及贫血。,4.,内分泌失调。,14,肝硬化的症状早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征，,补充辅助检查,血常规：,WBC:9.4*10,9,/L,，,Hgb:58g/L,，,PLT:44*10,9,/L,凝血常规：,PT,：,21.8s,，,INR:1.74,腹部,B,超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液,肝功能：,ALT,：,85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L,15,补充辅助检查血常规：15,进一步的辅助检查,1.,胃镜：急诊胃镜要求在出血,72,小时内完成，可在内镜下给予治疗。,2.,监测血常规及凝血指标的变化。,3.,必要时血氨检查。,4.,做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。,16,进一步的辅助检查1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，,病情进展,患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约,2000mL,伴有神志淡漠，血压下降，血压降至至,70/32mmHg,，请问下一步治疗措施？,17,病情进展 患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约2000,下一步治疗方法,三腔二囊管：,压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压迫,12h,后口服,20,30 mL,石蜡油,(,豆油或香油,),30min,后,将食管囊,(,自然,),放气、松解牵引,(,胃囊不要放气,),观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引,;,观察,24h,如无再出血,口服,20,30 mL,石蜡油,30min,后,抽吸食管囊和胃,18,下一步治疗方法三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向,下一步治疗方法,囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过,3,天。此法操作简易,可达到暂时止血的效果,但局部偶可发生压迫性坏死。一般情况，可只打胃囊,200-400,ml,，若仍有出血，可打开食道囊，约,100-150,ml,，但大部分患者在食道囊注气后会有明显胸闷等情况。,19,下一步治疗方法囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过3天。此,下一步治疗方法,内镜止血：,有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后,24,48h,内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率,120,次,/min,收缩压,90mmHg,或较基础收缩压降低程度大于,30mmHg,、血红蛋白,50 g/L,等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至,70g/L,后再行检查。,20,下一步治疗方法内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜,下一步治疗,手术治疗,：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃,-,胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。,21,下一步治疗手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，,病情变化,经过上述治疗，患者出血止住，三腔二囊管,72,小时后拔出，并胃镜检查提示,“,食道胃底重度静脉曲张,”,。,22,病情变化 经过上述治疗，患者出血止住，三腔二囊管72小,病情进展,但患者又有其他情况变化：,1.,患者腹胀明显，,B,超提示大量腹水，怎麽办？,2.,患者在几天不排便后出现嗜睡，有无肝性脑病可能？,23,病情进展但患者又有其他情况变化：23,腹水的病因,门静脉压力增高,：超过,300mmH2O,时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液吸收减少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。,低白蛋白血症,：白蛋白低于,30g/L,时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗形成肝硬化腹水。,淋巴液生成过多,：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多,(,每日约,7-11L,正常为,1-3L),，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔造成肝硬化腹水。,24,腹水的病因门静脉压力增高：超过300mmH2O时，腹腔内脏血,腹水的病因,继发性醛固酮,增多致肾钠重吸收增加。,抗利尿激素分泌增多,致水的重吸收增加。,有效循环血容量不足,：致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶,-,激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少,。,25,腹水的病因继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。25,腹水的治疗,对于初次腹水，而且腹水时间不长，没有用过利尿药或初用利尿药的患者，在住院期间应,卧床休息，禁盐，限入量小于,1000ml,，连续,5,日。如产生自发性利尿最好。如无明显疗效，可改用利尿药。,利尿药,：安体舒通为首选药物，与醛固酮竞争受体，每天最大量,400,600mg,，但要逐渐增加量，因,2-4,天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，为排钾利尿剂，每天最大量为,240mg,，同安体舒配合用，比例为安体舒：速尿,=100mg,：,40mg,。,26,腹水的治疗对于初次腹水，而且腹水时间不长，没有用过利尿药或初,腹水的治疗,排放腹水法,：,一次性量的问题，要根据患者身体情况定，如身体状况好，可将腹水一次性排完，如有肝性脑病倾向，特别是不伴有周围水肿者，排放量不可太多，,3000ml,左右。排放后，可输白蛋白以扩容。,白蛋白的应用：,对有低白蛋白血症的腹水患者，补充白蛋白后病人感觉舒适，食欲增加，尿量增多，腹水减少,。,27,腹水的治疗排放腹水法：一次性量的问题，要根据患者身体情况定,腹水的治疗,腹水浓缩回输：,可保留部分白蛋白和电解质，回输后也需输白蛋白，但要严格掌握适应症。,经肝静脉门体分流术,(TIPS),：对于难治性腹水有效，但多用于肝移植前。,28,腹水的治疗腹水浓缩回输：可保留部分白蛋白和电解质，回输后也需,肝性脑病：要求简单掌握,诱因：是门体分流性脑病（,Port,systemic encePhabPathy,），由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反复发作