肝性脑病的护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房,肝性脑病,感染科,2015-02-02,1,护理查房肝性脑病,一、病史汇报,二、护理计划,三、健康教育,四、相关知识,2,一、病史汇报2,一、病史汇报,一般资料,床号：,14,床,姓名：祝俊明,性别：男,年龄：,59,岁,职业：退休教师,入院时间：,2015-01-18 10:17,生命体征：,T:36,，,P:84,次,/,分，,R:20,次,/,分，,BP:102/64mmHg,3,一、病史汇报一般资料床号：14床3,二、现病史,患者因发现乙肝表面抗原阳性,6,年，呕血,2,小时入院,患者有肝硬化病史,6,年,1,月,18,日患者以肝硬化并上消化道出血入院,患者于,1-19 5:00,神志出现呼之不应，双瞳圆形对光反射消失，压眶反射存在，呈浅昏迷状。出现肝性脑病,。,4,二、现病史患者因发现乙肝表面抗原阳性6年，呕血2小时入院患者,三、入院体查,患者入院时神志清楚，慢性病容，查体合作，面色晦暗，贫血貌，自主体位。,T:36,，,P:84,次,/,分，,R:20,次,/,分，,BP:102/64mmHg,，,1,月,18,日,23:00T39.7,。压疮评分,22,分，自理能力评分,70,分，跌倒评分入院清醒时,3,分，昏迷、烦躁时,9,分。,辅助检查：暂缺。,5,三、入院体查患者入院时神志清楚，慢性病容，查体合作，面色晦暗,实验室检查,1,月,18,日,1,月,19,日,1,月,22,日,WBC:2.5X10-9/L,WBC:3.3X10-9/L,WBC:1.9X10-9/L,RBC:1.58X10-12/L,PLT:41 10-9/L,RBC:1.23X10-12/L,PLT:37 10-9/L,RBC:1.64X10-12/L,PLT:29 10-9/L,HGB:51g/L,HGB:30g/L,HGB:57g/L,白蛋白：,2 0.3g/L Ca:1.91mmol/L,白蛋白：,2 3.6g/L Ca:1.87mmol/L,磷,:0.92mmol/L Mg:1.62mmol/L,PH:7.6,磷,:0.61mmol/L Mg:0.67mmol/L,PT:19.3s,PT:22.5s,AMM:122.5umol/L,AMM:32.2umol/L,AMM:102.6umol/L,大便隐血：阳性,大便隐血：阳性,血培养：大肠埃希菌,6,实验室检查1月18日1月19日1月22日WBC:2.5X10,病情动态,出血,予以止血等治疗,停止出血,高热,物理降温及药物治疗,仍有低热,意识障碍,予以降氨等治疗,好转,腹胀,利尿、放腹水,好转,7,病情动态出血予以止血等治疗停止出血高热物理降温及药物治疗仍有,相关诊疗计划,：,感染,科护理常规,、一级护理,、,下病危通知，,吸氧,、心电监护，止血、抑酸、降温、降血氨、灌肠酸化肠道纠正肝昏迷，护肝、抗感染等治疗,。,8,8,护理诊断,意识障碍,:,与血氨升高有关,呕血、黑便：,与食管胃底静脉破裂出血有关,体温过高：,与感染、脓毒血症有关,有受伤的危险：,与意识改变有关,有皮肤完整性受损的危险：,与卧床、约束带约束有关,营养失调：,与出血引起失血性贫血，低于机体需要量有关,照顾者角色紧张：,与患者意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关,9,护理诊断意识障碍:与血氨升高有关9,护理措施,1,、取仰卧位、头偏向一侧保持呼吸道通畅。,2,、,密切观察神志、双侧瞳孔、生命体征。,3,、准确记录尿量；严密观察大便的性状、颜色、量；有无继续出血。,4,、禁食禁饮，做好口腔护理，高热的护理。,5,、加床挡保护，给予约束带约束，陪护,24,小时专人守护；疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床活动，防止跌倒。,10,护理措施1、取仰卧位、头偏向一侧保持呼吸道通畅。2、密切观察,6,、给病人取舒适卧位，定时翻身、防止压疮发生。保持皮肤干燥、及床单元的清洁。,7,、,遵医嘱止血、抗感染、补充电解质、纠正贫血，降血氨，补充营养物以满足病人的生理需要量。,8,、监测血氨及血离子。,9,、理解家属、关心病人，耐心告知家属疾病的相关知识,10,、取得家属配合一起完成病人的日常生活护理，预防感染及并发症。,11,6、给病人取舒适卧位，定时翻身、防止压疮发生。保持皮肤干燥、,护理评价,1,、意识障碍,2,、呕血、便血,3,、体温过高,4,、有受伤的危险,5,、有皮肤完整性受损的危险,6,、营养失调,7,、,照顾者角色紧张,正确的护理措施,1,、神志清醒，生命体征正常,2,、无呕血、便血,3,、体温下降,3,、所采取的措施有效、安全，无受伤。,4,、病人皮肤完好无破损，无并发症,5,、已了解该病的相关知识，焦虑减轻。,12,护理评价1、意识障碍正确的护理措施1、神志清醒，生命体征正常,健康教育,健康指导：,1,、向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，并要求病人自觉避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝脏有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染。,2,、指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊。,3,、使病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能及时被发现，及时得到治疗。协助家属给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人及家属树立战胜疾病的信心。,13,健康教育健康指导：1、向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有,饮食指导：,以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴饮暴食及进食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性脑病前期时，应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物为主，如粥、面条、藕粉等。少量多餐。但应注意禁食蛋白不易过久，随病情改善可给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。,14,饮食指导：以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴饮暴,相关知识,15,相关知识15,肝性脑病,肝性脑病,(HE):,过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为异常和昏迷。,16,肝性脑病16,病因,肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见,门体分流术后,重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病。,原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染,17,病因肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见17,诱因,上消化道出血,感染、便秘,大量排钾利尿放腹水,镇静药使用不当,低血糖,高蛋白饮食,其它,18,诱因上消化道出血感染、便秘大量排钾利尿放腹水镇静药使用不当低,发病机制,至今尚未完全明了,病理生理基础,是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流,来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。,19,发病机制至今尚未完全明了19,发病机制,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,-,氨基丁酸学说,20,发病机制氨中毒学说20,氨中毒学说,(ammonia intoxication,),21,氨中毒学说(ammonia intoxication),结肠内,pH6,，,NH,3,大量弥散入血，,结肠内,pH6,，,NH,3,大量弥散入血，,结肠内,pH6，NH3大量弥散入血，有毒性，通过血脑屏障相对,NH,3,鸟氨酸循环,尿素,（肝）,-,酮戊二酸,谷氨酸,ATP,NH,3,谷氨酰胺,ATP,（,肝、脑、肾,）,NH,4,+,NH,3,（,肾、肠,）,（,肺,）,血浆氨的去路,23,NH3鸟氨酸循环尿素（肝）-酮戊二酸谷氨酸ATPNH3谷氨,肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用,产生,上消化道出血,-,细菌分解蛋白,-,氨,肠黏膜水肿,-,肠功能,-,细菌生长,-,氨,肾功能,-,氮质血症,-,氨,肌肉产氨增加,氨,氨,氨,清除能力,鸟氨酸循环底物缺失,ATP,不足,肝内酶系统破坏,NH3,NH3,NH3,肠道氨吸收,对脑组织毒性作用,干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）,兴奋性递质 抑制性递质,NH3,于,K+,有竞争影响,Na/K,分布，抑制传导,昏迷,24,肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用产生上消化道出血-细菌,分期,意识状态,神经系统改变,脑电图,一期,（前驱期）,轻度性格改变和行为失常，但应答准确。,可出现扑翼样震颤,轻度变化和正常,二期,（昏迷前期）,嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常。,出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。,异常,三期,（昏睡期）,昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、理解力、计算力尚失。,出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。,明显异常,四期,（昏迷期）,神志完全尚失，不能唤醒。,无法引出扑翼样震颤。,明显异常,临 床 表 现,25,分期意识状态神经系统改变脑电图一期轻度性格改变和行为失常，但,临床表现由轻到重,：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,26,临床表现由轻到重：性格行为轻微改变 精神错乱行为异常昏睡,The end,谢谢大家！,27,The end谢谢大家！27,