心脏电复律与除颤课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏电复律和除颤,心内科 张维龙,1,心脏电复律和除颤心内科 张维龙1,前 言,电复律,是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，用以使房性和室性心律失常转变为窦性心律的方法。1961年首次应用于室速的复律，是心律失常治疗史上的重大突破。,电除颤,即非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时（无心动周期），如室扑和室颤的紧急处理。,2,前 言电复律 是将与心电图上,应用简史,1947年,Claude Beck 首次报告应用,交流电,对一例（14岁男孩）心脏外科手术患者成功进行体内除颤。,1952年,Zoll首次进行,体外经胸壁电击,使用的是交流电。,1961年,Lown采用,直流电,除颤器,对室速进行电复律,其基本原理沿用至今。,我国于1975年在南京召开心脏电复律、除颤座谈会,此后该项技术逐渐用于临床,。,3,应用简史3,一、心脏电复律装置(除颤器),一般由4 部分组成,电极板,心电示波器,指示能量输出,同步触发显示,4,一、心脏电复律装置(除颤器)一般由4 部分组成电极板心电示波,二、基本原理,电除颤和电复律是将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间同时除极而,处于不应期,，,抑制异位兴奋灶，,然后心脏自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。,室颤时已无心动周期可在任何时间放电。电复律不同于电除颤，任何异位快速心律只要有心动周期，心电图上有R波，放电时需要和心电图R波同步，以避开心室的易损期。,5,二、基本原理 电除颤和电复律是将一定强度的电流通过心脏,易 损 期,心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上位于T波顶峰前20-30ms（相当于心室的相对不应期），在这一点上诱发室颤所需电量最低。对于缺血的心肌，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏要小得多。,为防止诱发室颤，除颤器采取了程序控制，使电流释放在QRS波中或稍后。这样做的前提是心电图上R波和T波能清晰可辨。,6,易 损 期 心脏在所谓的易损期尤易发,7,7,1.同步放电,方式:,由患者R波触发放电,放电时间,在R 波降支上(或R 波开始后30 ms处)。,意义:,避免放电击中心脏易损期。,心室易损期 T波顶峰前后。,心房易损期 R波下降S波出现之时。,on,8,1.同步放电方式:由患者R波触发放电,放电时,2.非同步放电,方式:无心动周期，在任一时刻放电。,非同步放电适用范围:只适用于心室颤动、扑动。,注意！,室颤或室扑+同步方式=,不放电,on,9,2.非同步放电方式:无心动周期，在任一时刻放电。on9,转复成功率,室性心动过速 和 心房扑动 9597%;,心房颤动 90%;室上速 80%。,成功的条件:,足够大的电能;良好的窦房结功能。,折返机制容易成功;对异位灶效果差。,安全性,与奎尼丁转复慢性房颤相比:,Lown et al.500例慢性房颤电复率,无一例死亡。,奎尼丁转复慢性房颤,中毒率 30%,死亡率 12%。,10,转复成功率 室性心动过速 和 心房扑动,除颤（复苏）成功与时间关系,1分钟除颤生存率达90%，每延迟1分钟，生存率以10%递减，4分钟除颤生存率为60%。,11,除颤（复苏）成功与时间关系 1分钟除,三、电复律与电除颤的种类,1、,交流与直流电除颤,交流：,电流量大，放电时间长（20ms），不易避开心室易损期，易引起心肌损伤和严重心律失常；,直流：,电能高，放电时间短（2.5-4ms），可以设置与R波同步放电，反复电击对心肌损伤较轻，适于电复律和除颤。,12,三、电复律与电除颤的种类1、交流与直流电除颤12,2、体内与体外电复律和电除颤,体内：用于心脏手术或急症开胸抢救者，所需电能小，通常2030J,一般不超过70J；,体外：用于非手术情况下，大多采用经胸壁，所需电能较大。,3、同步电复律和非同步电除颤,同步电复律：适于有心动周期者，目的是避开心室易损期；,非同步电除颤：用于无心动周期者，应尽快实施，可于任何时刻放电。,13,2、体内与体外电复律和电除颤13,4、经食管内低能量电复律,适宜于房颤的复律。与常规体外电复律相比，因避开了较大的胸壁阻抗和心外阻抗，故所需能量较小（20-60J），且无需麻醉。,但仍需对食管电极导管的设计和安置进行不断改进。,14,4、经食管内低能量电复律14,5、经静脉电极导管心脏内电复律,通常采用四极电极导管，在X线经颈静脉插入右心，该导管可兼作起搏、程序刺激和电复律之用。,6、植入式心脏复律除颤器,即ICD。体积小，功能强大，同时具备抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏和低能电转复、高能电除颤三种功能。,15,5、经静脉电极导管心脏内电复律15,四、电复律或除颤的能量选择,能量（焦耳）=功率（瓦）X 时间（秒）。,经胸壁体外电复律常用能量选择,心律失常,能 量,心房颤动,100-150J,心房扑动,50-100J,阵发性室上速,100-150J,室性心动过速,100-200J,室颤,200-360J,16,四、电复律或除颤的能量选择能量（焦耳）=功率（瓦）X 时间,（一）间接经胸壁除颤,1、儿童（体重2。550kg）：2J/kg；,2、成人：初始能量为200J，如有必要，随后可用200至360J（动物研究提示在低温下这种剂量亦有效）。,（二）、直接开胸除颤,成人的初始能量调整在5J，可增加到20J。,17,（一）间接经胸壁除颤17,五 适应症,同步电复律用于：,1、新近发生的房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；,2、房扑：房扑伴1,：,1下传时需紧急处理。有学者认为房扑是同步电复律的最佳适应症，成功率几乎达100%，且所需电能较小；,3、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；,4、室性心动过速，对抗心律失常药物治疗不起反应或伴有血液动力学改变者。,18,五 适应症同步电复律用于：18,电除颤适用于：,1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，,QRS波 增宽不能与T 波区别者；,2、心室扑动；,3、心室颤动。,19,电除颤适用于：19,六 同步电复律的禁忌症,（一）绝对禁忌症,洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发室颤，最终导致病人死亡。,20,六 同步电复律的禁忌症（一）绝对禁忌症20,（二）相对禁忌症,电复律的相对禁忌症包括：,（1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；（2）、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。,21,（二）相对禁忌症电复律的相对禁忌症包括：（1）电复律成功机会,（三）成功率减少或复发率高的情况,3-1 病程一年以上的房颤，尤其是发生于风心病伴二尖,瓣狭窄或关闭不全者；,3-2 超声心动图示左房扩大（50mm）；,3-3 房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；,3-4 由于心脏手术或术后诱发的房颤；,3-5 活动性心包疾病；,3-6 失代偿性肺疾病；,3-7 甲状腺功能亢进；,3-8 对复律后维持窦性心律的抗心律失常药 不能耐受；,3-9 以前曾有两次复律失败者。,22,（三）成功率减少或复发率高的情况3-1 病程一年以上的房颤，,七、电复律和除颤的危险性,电复律是一种标准的受控制的治疗操作，危险性少，较明确的危险包括复律后过速性心律失常（室速或室颤）、复律后心动过缓或心脏停搏、栓塞（体循环或肺循环）、心肌损伤（心肌酶升高）或心功能不全、肺水肿、低血压、皮肤灼伤，以及与术前用药和麻醉有关的并发症。,23,七、电复律和除颤的危险性 电复律是一种标准的受控,八、病人准备,8-1 向病人解释复律过程，取得签字同意。,8-2 测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药（奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等）的应用可因人而异；,8-3 早晨复律应禁食一夜，下午复律应禁食六小时；,24,八、病人准备8-1 向病人解释复律过程，取得签字同意。2,8-4尽可能校正一些病理情况，如甲亢、血气异常，酸碱或电解质平衡紊乱；,8-5 开放静脉通路，用5%的葡萄糖盐水保持通畅；,8-6 记录复律前后血压，在复律后持续检测至少一小时；,8-7 记录心电图，在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心电图；,8-8 去掉假牙；,8-9 固定病人双臂及双腿。,25,8-4尽可能校正一些病理情况，如甲亢、血气异常，酸碱或电解质,九、麻醉,除患者已处于麻醉状态或室颤，否则均需快速、安全、有效的麻醉。目前最常使用的是异丙酚或咪唑安定直接静脉注射。,关于安定,成人常用剂量：,安定的常规成人量是先以5mg快速静注，接着以12mg/分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反应。总量一般为1520mg。,起效时间：,作用开始一般25分钟。,镇静作用时间：,安定的镇静作用时间一般持续12小时，半衰期超过20小时。,优点：,安定使用很安全，对心肌无抑制作用，对呼吸抑制少。,缺点：,安定起效较慢，作用时间长。,26,九、麻醉 除患者已处于麻醉状态或室颤，否则均需快,十、操作程序,电复律器放电时，所有在场人员都不要接触病人或病床，操作者亦只能接触放电手柄。,27,十、操作程序电复律器放电时，所有在场人员都不要接触病人或病,（一）测试同步性能,1、接上示波器的导联；,2、用R波最高的导联测心电图，以确保同,步；,3、检查复律器的同步放电性能，应确保在,R波中或稍后放电。,（二）皮肤护理,如果皮肤有油膏存在，应在复律前清洗干净。,28,（一）测试同步性能1、接上示波器的导联；28,（三）导电膏,在电极板上涂满导电膏，可减少皮肤电阻，防止皮肤烧伤。尤其要注意涂满电极板边缘以减少皮肤灼伤。,（四）电极板大小,成人电极伴直径应为1013cm，婴儿,45cm，儿童8cm。,29,（三）导电膏 在电极板上涂满导电膏，可减少皮肤电阻，防止皮,（五）手柄压力和部位,两个电极不能相碰并且应紧贴在胸表面（25磅/板）以减小胸壁阻抗，增加流过心脏的电流。,30,（五）手柄压力和部位两个电极不能相碰并且应紧贴在胸表面（2,1,前尖位,一个电极放在右,前,壁锁骨下（胸骨右缘第二、三肋间），靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在,心尖部。,2,前后位,一个电极放在右,前,壁锁骨下，另一个电极板放在,背部左肩胛下,。,3,尖后位,一个电极板放在,心尖部,，另一个电极板放在病人,后背右肩胛角,，适用于右胸部装有永久起搏器者。,31,1 前尖位 一个电极放在右前壁锁骨下（胸骨右缘第二、三肋间,32,32,（六）能量选择,1、电复律,1-1 室速（VT）：一般10J可能既足以成功复律，而100J 几乎总有效，甚至1J都可能转复！在少数情况下即使重击胸壁也可能使室速转为窦律。但是，重击胸部（或以很低能量复律）存在使VT加速和诱发室颤（VF）的潜在危险，因此，这种方法不宜用于无监测的病人。,33,（六）能量选择1、电复律33,1-2 房扑：房扑可用2025J转复为窦律，能量太低（510）可使房扑转化为房颤，不宜使用。建议转复房扑的初始能量选择20J，如无效，再选择50100J重新复律。,1-3 室上速（SVT），大多数SVT病人对异搏定和刺激迷走神经有效。如需电复律，50100J的能量能转为窦性心律。,1-4 房颤：房颤复律常需100150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100J，如不成功，可加用较大能量200和300J。,34,1-2 房扑：房扑可用2025J转复为窦律，能量太低（5,2、电除颤,第一次除颤应选200J 非同步放电，以后,可选用200300J和360J。,35,2、电除颤35,3、室颤持续的时间,随时间的流逝 粗颤 细颤 静止,注意两点：,1.,室颤为细颤，电击无效，应心内注射肾上腺素及心外按压，使之变为粗颤。,