住院患者血糖管理策略探讨

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Slide no,*,*,Click to edit master title style,Click to edit master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Slide no,1,住院患者血糖管理策略探讨,Slide no,2,糖尿病综合管理的五驾马车,Slide no,3,住院患者血糖管理策略探讨,ABCD,院内血糖分类监测与管理,血糖检测应该注意的问题,医院血糖管理的项目经验,住院患者的血糖要求,住院患者的血糖现状,Slide no,4,合并糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病,5-6,倍,!,！,急性冠脉综合征后糖尿病者死亡风险增加两倍！,院内高血糖现状,院内高血糖见于,糖尿病住院,者和,非糖尿病反应性高血糖,者。,住院患者约有,15-20%,有糖尿病；,约,1/3,有院内高血糖。,2009,年美国,Mayo Clinic,对,575,家医院的床旁血糖监测数据统计。,348,万,患者记录中，收集血糖数据,4919,万,个。,血糖超过,10mmol/L,者,ICU,科室占,32.2%,非,ICU,科室,32%,ICU,和非,ICU,的,低血糖分别占,6.3%,和,5.7%,Slide no,5,院内整体血糖控制,ICU,科室,POCT,平均血糖值,9.3mmol/L,，非,ICU,科室为,9.2mmol/L,住院人天调整后的,POCT,平均血糖值,ICU,Non-ICU,Swanson.An update of inpatient glycemic control in US hospitals.2011,Slide no,6,院内高血糖记录值的分布,非,ICU,科室的平均血糖并不低于,ICU,科室,约,10%,的住院患者曾有血糖记录高达,14mmol/L,Swanson.An update of inpatient glycemic control in US hospitals.2011,Slide no,7,院内低血糖记录值的分布,ICU,科室的低血糖发生人天略多于非,ICU,科室,住院患者中,低血糖发生率约为,6%,Swanson.An update of inpatient glycemic control in US hospitals.2011,Slide no,8,2009,年中国院内低血糖调查,血糖仪下载数据分析,2009,年低血糖调查覆盖全国,27,个省市自治区，其中,21,个省级单位的血糖数据量过万,68,个城市的,149,家医院参与调查,共,8,类科室参加，其中包括,115,家医院的内分泌科,项目正式,实施期,9,个月,2009,年,3,月,1,日,-11,月,30,日,血糖数据总量,138,万,个,Slide no,9,总体血糖控制状况,理想范围：餐前,4.4,6.1mmol/L;,餐后：,4.4,8.0mmol/L;,在理想范围以上：餐前,6.1mmol/L,，餐后,8.0mmol/L;,在理想范围以下：,3.9mmol/L,且,4.4mmol/L;,低血糖,BG,3.9mmol/L,；,严重低血糖,BG,2.8mmol/L,血糖值,3.9mmol/L,的,1.53%,血糖控制理想的比例仅为,21.4%,Slide no,10,低血糖发生的时间分布,低血糖的高发时点：,夜间、午餐前和睡前,夜间,低血糖发生密度是是平均水平的两倍,午餐前,低血糖，无论绝对发生频次或发生密度均较高,注：低血糖,BG,3.9mmol/L,Slide no,11,院内低血糖的科室分布,低血糖高发科室：急诊、消化科、神经内科、内分泌科,Slide no,12,住院患者血糖管理策略探讨,ABCD,院内血糖分类监测与管理,血糖检测应该注意的问题,医院血糖管理的项目经验,住院患者的血糖要求,住院患者的血糖现状,Slide no,13,权威指南的血糖控制目标的理想与现实,中国（,2010,）,ADA(2010),HbA1c,目标,7%,7%,FPG,目标,3.9-7.2 mmol/L,3.9-7.2 mmol/L,PPG,目标,10 mmol/L,10 mmol/L,Slide no,14,住院病人,血糖控制目标,重症患者：,血糖应控制在,7.8-10 mmol/L,（,A,）,非重症患者：,在确保安全前提下，,餐前血糖,7.8 mmol/L,，随机血糖,10 mmol/L,。（,E,）,年老体弱和有严重合并症,、“脆性糖尿病”、不能自理者，晚期癌症,空腹血糖,8.0mmol/l,，餐后,2,小时,15,年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者。,Slide no,15,ICU,住院病人平均血糖水平与死亡率呈,U,形相关关系：,血糖控制在,7.8-10mmol/L,以外对,ICU,患者没有更多益处”。强化血糖控制将血糖控制目标定为,4.4-6.1,mmol/L,患者死亡率增加,.,美国临床内分泌医师协会（,AACE,）和美国糖尿病协会（,ADA,）建议放宽住院患者血糖控制目标，,入住重症监护室患者血糖控制目标为,7.8-10mmol/L,，,血糖在,6.1-7.8mmol/L,仍可接受。不建议降低至,6.1mmol/L,以下。,7.810mmol/L,死亡率,Slide no,16,糖尿病患者围手术血糖要求,术前血糖,强调个体化,.,已用口服药者中、大术前,2-3,天应改用,INS,治疗。,多数术前要求空腹血糖低于,8.5mmol/L,尿无酮体，,(,协和,7-10,mmol/L,),急诊手术宜控制在,14mmol/L,以下,眼部手术宜正常,5.8-6.7mmol/L,酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,术中目标,：血糖宜控制在,6.7-11.1mmol/L,之间,；,术后血糖,重症控制在,7.8-10.0mmol/L,较安全。一般病人血糖控制目标为空腹血糖,7.8mmol/L,，随机血糖,10.0mmol/L,。注意防止低血糖发生。,Slide no,17,儿童青少年糖尿病患者血糖控制目标,血糖目标值范围,HbA1C,理由,餐前,mmol/L,睡前,/,夜间,mmol/L,幼儿,-,学龄前期,（,0-6,岁）,5.6-10.0,6.1-11.1,7.5%-8.5%,脆性,易发生低血糖,学龄期,（,6-12,岁）,5.0-10.0,5.6-10.0,8%,青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低,青少年期,（,13-19,岁）,5.0-7.2,5.0-8.3,7.5%,1.,有严重低血糖风险,2.,需要发育和精神健康,3.,无过多低血糖,8%,的患者妊娠。,妊娠期间：,血糖控制的目标：是空腹，餐前，或睡前血糖,3.3-5.3mmol/L,，餐后,1,小时,7.8 mmol/L,或餐后,2,小时血糖,6.7mmol/L,；,2am-6am,：全血值,6.7,HbA1c,尽可能控制在,6.0%,以下。,分娩时和产后：,加强血糖监测，保持良好的血糖控制。,Slide no,19,老年糖尿病患者,1,、脏器功能和认知能力良好、预期生存期,15,年：严格控制,HbA1c7%,；,2,、合并其他疾病、预期生存期,5-15,年，可适当放宽：,HbA1c8%,；,3,、既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期,5,年：,HbA1c10mmol/L,随机血糖目标,10mmol/L,餐前血糖目标,7.8mmol/L,不推荐,10mmol/L,推荐目标,7.8-10mmol/L,严格目标,6.1-7.8mmol/L,不推荐,6.1mmol/L,Slide no,32,住院患者血糖管理策略探讨,ABCD,院内血糖分类监测与管理,血糖检测应该注意的问题,医院血糖管理的项目经验,住院患者的血糖要求,住院患者的血糖现状,Slide no,33,解释目的、操作过程、配合,病人准备,物品准备,血糖仪、试纸、采血器与针头、,75%,酒精、棉签、弯盘,电源接触棒,工作区,电极棒,参考区,工作区,Slide no,34,酒精消毒手指,采血针刺指尖侧面轻挤出血,取 血,1.,用,75%,乙醇擦拭采血部位，干后行皮肤穿刺。,2.,通常采用指尖、足跟两侧末梢毛细血管全血，水肿、感染部位不宜采血。,3.,穿刺后，弃去第一滴血，第二滴血置于试纸指定区。,4.,严格按照操作说明书操作规程,(SOP),检测。,5.,测定结果记录包括被测试姓名、测定时间、结果、单位、,检测者签名！,等。,6.,血糖异常时应：,重复检测一次；,通知医生采取不同的干预措施；必要时复检静脉生化血糖。,医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）,Slide no,35,采血前局部加温或手臂下垂可增加采血量。但不可过度挤压手指。,采血部位在,手指尖两侧，部位,要交替更换。,Slide no,36,血糖测试结果的影响因素,POMS!,P,erformance,血糖监测表现,O,perator,操作者,M,eter,血糖仪性能,S,trip,试纸性能,+,+,=,B,lood,测试血样,+,血糖检测线性范围,1.1-27.7 mmol/L,样品收集的时间,血样中的干扰物质,糖酵解的影响,血细胞压积率的影响,Slide no,37,血糖仪检测质量保证体系,1.,血糖仪检测结果与,本机构实验室生化方法,检测结果比对与评估，每,6,个月不少于,1,次。,2.,每台血糖仪应有质控记录。,3.,每天应进行质控品检测和追加质控品的检测。,4.,失控分析与处理：如果质控结果超出范围，重新质控。,5.,参加血糖检测的室间质量评估。,正确的生化试验对比注意事项,血糖仪清洁，正确调节代码,校正试纸和模拟血糖液的测试。,选择空腹时进行（餐后血糖最大差值,70mg/dl),血样须在,15,分钟内获得，,30,分钟内完成静脉血离心，出报告。,先采指血，再抽静脉血（应激血糖波动）,正确的消毒采血操作,Slide no,38,住院患者血糖管理策略探讨,ABCD,院内血糖分类监测与管理,血糖检测应该注意的问题,医院血糖管理的项目经验,住院患者的血糖要求,住院患者的血糖现状,Slide no,39,英国国家糖尿病住院患者稽查项目,（,NaDIA,）,NaDIA,项目从,2009,年开始在英国全国每年进行一次,在,2010,年调查中，,15.0%,住院患者有糖尿病，其中,65,岁以上老人占,75%,这些患者中,74%,因