术前合并二尖瓣狭窄患者非心脏手术麻醉病例讨论医学科

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,术前合并二尖瓣狭窄患者非心脏手术麻醉,病例讨论,病例资料,患者,，,女性，29岁，体重80kg，身高160cm,头胎临产，产妇被送往手术室拟行,急诊剖宫产术,既往患者确诊,严重肺动脉高压,和,心脏瓣膜病,孕35周时出现心悸、气短、眩晕和呼吸困难,心内科就诊,病例资料,听诊：各瓣膜听诊区闻及,收缩期杂音,（2,/6,级）,胸片：,肺水肿,，无肝大，外周轻度水肿,ECG:窦性心律，心率95次/分，右室肥厚,病例资料,动脉血压：118/62mmHg,超声动图：肺动脉收缩压75mmHg，,二尖瓣狭窄，瓣口面积1.3cm2,。右室扩张，轻度二尖瓣反流，中重度主动脉瓣反流及中度三尖瓣反流,病例资料,Hb94g/dl，余血,常规、生化正常,入心脏监护病房，接受,利尿,治疗,在家中患者使用,低分子肝素,抗凝，住院期间开始,肝素,持续输注抗凝lOOOU/h，胎心监妒显示胎儿发育正常,孕,36,周时，患者临产，拟行剖宫产术,术前评估,术前需要哪些准备？,术前评估,配血、备血,开放静脉通路,常规监测,ECG,、,SPO,2,等,血,管活性药物准备,（,多巴胺、去氧肾上腺素、肾上腺素、呋塞米、硝酸甘油等）,术前评估,麻醉方式的选择？,术前评估,没有对照试验显示哪种麻醉技术最适合,专家推荐,个体化管理,心血管状态、病理生理改变,一些研究显示,全麻的转归良好,喉镜、插管增加肺动脉压，正压通气影响静脉回流,该患者接受抗凝，,选择全麻,术前评估,全麻药物的选择？,术前评估,推荐阿片类药物为基础的麻醉,心血管抑制最小 足够的深度,诱导使用阿片类药物会,抑制新生儿呼吸,分娩后给予芬太尼,避免插管增加体循环和肺循环压力,术前开始泵注利多卡因和硝酸甘油,术前评估小结,怀孕、分娩对心脏病患者的心血管系统造成压力,不同程度地引起心衰,伴随的心脏用药和治疗性抗凝等,影响麻醉管理,充分的有创监测，贯穿始终维持到产后，可降低心脏病患者接受全麻的病死率,术前评估小结,左侧桡动脉、右颈内静脉，一个粗的外周静脉,在全麻后进行有创操作,考虑局麻下进行上述操作对焦虑的产妇应激太大，会引起心率的增加,术前评估小结,孕晚期才确诊心脏病,错过了终止妊娠的时期,产妇接受了多科会诊，包括心内科和产科,患者术前接受了,积极的抗凝治疗,深静脉血栓和肺栓塞是肺动脉髙压患者产后死亡的重要原因,剖宫产术安排在孕36周,最大限度地让胎肺成熟,麻醉管理,应该如何监测？,麻醉管理,心电图、有创动脉压、脉搏氧饱和度、中心静脉压、体温、呼气末二氧化碳监测、肺动脉压监测、血流动力学监测、,动脉,血气分析、,尿量,、肌松监测,麻醉管理,如何进行麻醉诱导？,麻醉管理,吸氧去氮、环状软骨压迫,依托咪酯,0,.3mg/kg，琥珀胆碱,1,mg/kg，利多卡因,1,mg/kg全麻诱导,插管后吸入100%氧气直至胎儿娩出,然后进行动脉置管测压及中心静脉置管测压,麻醉管理,围术期每,2,分钟进行一次血气分析,术前开始输注,硝酸甘油和多巴胺,术中,CVP,维持5lOmmHg,娩出胎儿后给予缩宫素,麻醉管理,如何麻醉维持？,麻醉管理,麻醉维持使用异氟烷、,5,0%氧比亚氮和氧气、,0,.,0,5mg/kg的维库溴铵、lO,0ug,芬太尼,麻醉管理,术后管理？,麻醉管理,术后带管送,ICU,丙泊酚和吗啡镇静,足量,呋塞米,和,硝酸甘油,维持循环稳定,术后两小时，动脉血气分析和X线胸片正常拔管,一周后康复出院，建议接受心外科治疗,麻醉管理小结,分娩过程中，肺水肿加重，,SPO2,下降,利尿药,肺水肿好转，手术顺利结束,术中要保持足够的麻醉和镇痛,避免心动过速和高血压,麻醉管理小结,调节呼吸参数，降低气道压峰值,降低正压通气对循环的不良影响,限制输液量、利尿及控制心率,防止肺水肿的基本手段,麻醉管理小结,产后管理,是急性肺动脉高压最重要的阶段,可吸入NO、输注依前列醇或吸人伊洛前列素,该患者产后的肺水肿通过利尿得到改善，而没有使用吸入NO或者其他肺血管扩张药,